Blutkulturen Teil 2
Im ersten Teil zu den Blutkulturen haben wir eine Infografik für euch gebastelt. In Teil 2 stellen wir euch weitere Infos zur Verfügung. Die Erregerdiagnostik (Blutkulturen, Urin, Sputum usw.) ist einer der wichtigsten Maßnahmen, um eine gezielte Antibiotikatherapie zu wählen. Auf welche Dinge man bei Blutkulturen achten muss und wie man bestimmte Befunde interpretiert zeigen wir euch heute.
Das pdf zu dieser Folge findet Ihr hier:
Fact 1 – INDIKATION?!
Grundsätzlich sollte bei jeder (schweren) Infektion eine Erregerdiagnostik erfolgen. Dazu gehören v.a. auch Blutkulturen, die möglichst vor der ersten Antibiotikagabe abgenommen werden sollten. Dabei sollte nicht darauf gewartet werden, dass der Patient auffiebert. Anordnungen wie “Blutkulturen bei Temp. über 38°C” führen in der Regel dazu, dass keine oder viel zu spät Blutkulturen abgenommen werden und damit eine gezielte Antibiotikatherapie unmöglich wird. Zudem ist mittlerweile gut belegt, dass die Bakteriämie unabhängig von Fieberschüben verläuft. Die Abnahme muss bereits dann erfolgen, wenn der Verdacht auf eine schwere Infektion besteht, also bereits in der Notaufnahme.
Die häufigsten Infektionen sind pulmonale Infekte, Harnwegsinfekte sowie Haut- und Weichteilinfektionen. Mit dem Akronym LUCCASS lassen sich diese und noch andere häufige Infektionsorte merken (siehe hier oder hier).
Fact 2 – BLUTENTNAHME UND BEIMPFUNG!
Bei der Entnahme von Blutkulturen sollte auf ein möglichst steriles Arbeiten geachtet werden, um eine Kontamination zu vermeiden. Es müssen immer mindestens 2 Paare abgenommen werden (= 2 anaerobe Flaschen, 2 aerobe Flaschen). Je mehr Blut abgenommen wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Erreger gefunden wird. Bei V.a. Endokarditis sollten mindestens 3(-5) Paare entnommen werden.
Um bei mehreren Paaren eine Kontamination zu erkennen, wird empfohlen, zwei verschiedene Punktionsstellen zu verwenden. Bei schlechtem Venenstatus oder zeitkritischen Patient:innen kann hier aber auch darauf verzichtet werden. Sofern sauber gearbeitet wird, sollte eine Kontamination auch bei einer Punktionsstelle verhinderbar sein. Wichtiger ist eine ausreichende Menge Blut zu entnehmen.
Pro Flasche sollten mindestens 10 ml abgenommen werden. Zu wenig Blut führt zu einer geringeren Detektionsrate. Für Kinder gibt es spezielle Kulturen mit kinder-adaptierten Volumina.
Dem Labor sollte grundsätzlich mitgeteilt werden, um welche Verdachtsdiagnose (z.B. Endokarditisverdacht, Candida-Sepsis) es sich handelt und v.a. ob eine Antibiotikavortherapie und welche besteht (z.B. auch wenn ambulant bereits eine Antibiotikagabe begonnen worden ist). Dadurch kann das Labor ggf. die Proben länger bebrüten, was z.B. bei langsam wachsenden Erregern wichtig ist.
Fact 3 – INFEKTION VS. KONTAMINATION!
Finden sich Bakterien in den Blutkulturen stellt sich die Frage, ob sie eine relevante Infektion darstellen oder nur eine Kontamination sind. Bei bestimmten Bakterien handelt es sich immer um eine relevante Infektion, die behandelt werden muss. Insbesondere beim Nachweis eines S. aureus (auch in nur einer Blutkultur!) ist unbedingt eine konsequente und hochdosierte Antibiotikatherapie notwendig, da die Letalität bei über 30% liegen kann. Wer ein ABS-Team im Haus hat (Antibiotic Stewardship) sollte dieses unbedingt zu Rate ziehen. Auch der Nachweis von Candida spp. oder gram-negativer Erreger (z.B. E. coli) ist immer relevant. Bei Keimen der Hautflora (z.B. S. epidermidis, koagulase-negative Staphylokokken, uvm.) kann es sich um eine Kontamination handeln, insbesondere dann, wenn sie in nur einer Blutkultur nachweisbar sind. Hier muss im Einzelfall geprüft werden, ob eine Behandlungsindikation besteht. Auch hier ist ein ABS-Team sehr hilfreich. Lasst euch im Zweifel durch die ABS-Experten oder eure Mikrobiologie beraten.
Fact 4 – ANTIBIOTIKAGABE!
Die Abnahme von Blutkulturen sollte möglichst erfolgen, bevor eine Antibiotikagabe erfolgt. Dies soll verhindern, dass durch die Gabe von Antibiotika Bakterien in den Blutkulturen im Wachstum gehemmt werden und in den Kulturen kein Nachweis mehr gelingt. Bei schlechtem Venenstatus kann die Abnahme von mehreren Paaren, insbesondere dann, wenn man mehrere Punktionsstellen nimmt, einen nicht unerheblichen Zeitaufwand bedeuten. Bei kritischen Patienten (z.B. bei V.a. septischen Schock) sollte die Abnahme der Blutkulturen die Antibiotikagabe aber nicht unnötig verzögern. Sollte es zu viel Zeit kosten, die Kulturen abzunehmen, sollte lieber die Antibiotikagabe erfolgen und die Kulturen dann entnommen werden. Die Ausbeute ist dadurch zwar geringer, aber mit jeder Stunde, die wir bei septischem Schock die Antibiotikagabe verzögern, steigt die Letalität deutlich. Bei weniger kritischen Infektionen ist genug Zeit zunächst die nötigen mikrobiologischen Proben zu gewinnen (hierzu gehört neben den Blutkulturen meist eine Urin-Kultur und ggf. eine Sputumprobe).
Fact 5 – GEFÄSS-KATHETERINFEKTION?!
Patient:innen, die einen liegenden Gefäßkatheter (ZVK, Port, Dialysekatheter etc.) haben, können eine Katheter-assoziierte Infektion haben. Daher sollte bei diesen Patient:innen immer auch zusätzlich ein Paar Blutkulturen aus dem jeweiligen liegenden Gefäßkatheter entnommen werden. Aus frisch gelegten Zugängen (z.B. Viggo) können Kulturen entnommen werden, um eine zusätzliche Punktion zu vermeiden. Auch hier gilt natürlich ein möglichst steriles Vorgehen einzuhalten. Liegen Viggos länger, dürfen diese nicht für die Entnahme von Blutkulturen verwendet werden.
Besteht der Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion sollte dies dem Labor mitgeteilt werden und die sogenannte Differential time to positivity (kurz DTP) bestimmt werden. Dabei wird bestimmt, ob die aus dem Katheter entnommene Kultur schneller positiv wird, als die peripher entnommene Kultur. Ist die Katheterkultur schneller positiv als die andere, spricht dies für eine relevante Infektion des Katheters. Eine unauffällige DTP schließt eine Katheterinfektion allerdings nicht aus. Bei Gefäßkathetern und positiven Blutkulturen sollte dieser im Zweifelsfall zeitnah entfernt oder gewechselt werden.
Grundsätzlich sollte täglich überprüft werden, ob liegende Zugänge, Blasenkatheter oder sonstige Zugänge noch benötigt werden. Wenn nicht, sollten sie entfernt werden, um eine Infektion zu verhindern.
Zusatzfact: Was ist Antibiotic Stewardship?
Antibiotic Stewardship ist ein Konzept, um einen gezielten, rationalen und verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika im Alltag zu etablieren. Das ABS-Team besteht in der Regel aus ABS-Experten, Infektiologen, Mikrobiologen, Apothekern und Hygieneexperten. Gemeinsam stehen die Teams beratend bei gezielten Fragestellungen rund um Antibiotika zur Seite oder machen gemeinsam mit dem Stationsteam Visiten bei Patienten mit Antibiotikatherapie. Entsprechende Programme werden von der WHO, ECDC, dem RKI und anderer Organisationen gefördert. Mehrere Studien haben den positiven Effekt auf Resistenzentwicklung, Mortalität und Liegedauer im Krankenhaus bestätigen können. Es lohnt also auf allen Ebenen sich damit zu beschäftigen. Im ärztlichen Dienst besteht z.B. die Möglichkeit der Weiterbildung zum ABS-Experten (200h Kurs). Wer Interesse hat, kann sich gerne im Internet informieren oder an uns schreiben.
Quellen und weiterführende Infos:
Kaasch, Achim J., Rieg, Siegbert , Hellmich, Martin, Kern, Winfried V.and Seifert, Harald (2014).Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. J. Infect., 68 (1). S. 58 – 62. LONDON: W B SAUNDERS CO LTD. ISSN 1532-2742 DOI:10.1016/j.jinf.2013.08.006
Berger I, Gil Margolis M, Nahum E, Dagan O, Levy I, Kaplan E, Shostak E, Shmuelov E, Schiller O, Kadmon G. Blood Cultures Drawn From Arterial Catheters Are Reliable for the Detection of Bloodstream Infection in Critically Ill Children. Pediatr Crit Care Med. 2018 May;19(5):e213-e218. doi: 10.1097/PCC.0000000000001462. PMID: 29406376.
Larsson A, Yu D, Dinnétz P, Nordqvist H, Özenci V. Single-site sampling versus multi-site sampling for blood cultures; A retrospective clinical study. J Clin Microbiol. 2021 Dec 1:JCM0193521. doi: 10.1128/JCM.01935-21. Epub ahead of print. PMID: 34851687.
https://pin-up-docs.de/tag/blutkultur/
Davey P et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2005, Issue 4. CD003543
Baur et al. Lancet Infect Dis 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1473- 3099(17)30325-0
Davey P et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2013;30(4)CD003543
