NERDfall Nr.25: Atemlos

Hallo und herzlichst willkommen zu einer weiteren Runde bei den NERDf√§llen! ūü§ď Es geht zu einer 74-j√§hrigen Dame mit Atemnot. Vergesst nicht, eure Gedanken hier in den Kommentaren oder in der Telegram-Diskussionsgruppe mit all den anderen Nerds da drau√üen zu teilen. Viel Freude mit dem Fall!

Es ist ein kalter Mittwoch im Januar 2023, der Uhrzeiger springt in der Dunkelheit auf 03:37 Uhr. Die Besatzung eines RTWs schnarcht auf dem Sofa der Rettungswache, auf dem Fernsehbildschirm l√§uft noch „Luxuslimousinen aus der Hightech-Fabrik“. Zwei Minuten sp√§ter brausen die beiden Kollegen mit Blaulicht durch die Nacht – der Melder hat zur Atemnot alarmiert.

Der Weg zum Einsatzort f√ľhrt durch den S√ľdwesten einer deutschen Gro√üstadt und dauert 9 Minuten. Am Einsatzort angekommen, geht es mit dem gesamten Material (Rucks√§cke, EKG, Absaugpumpe) per Aufzug in den 5. Stock eines Hochhauses. Direkt links hinter der Wohnungst√ľre – welche von einem √§lteren Mann ge√∂ffnet wird – geht es in das Schlafzimmer der Wohnung. Dort sitzt eine 74-j√§hrige Frau (reduzierter AZ, adip√∂ser EZ) an der Bettkante und atmet etwas angestrengt. Beide H√§nde sind auf den Knien abgest√ľtzt, die Haut ist eher k√ľhl und etwas blass, die Atemfrequenz betr√§gt 22/min.

Alle Beteiligten in der Situation sind noch etwas m√ľde, so dass ein verworrenes Anamnese-Gespr√§ch einer strukturierten Erstuntersuchung vorausgeht:

„Guten Morgen. Der Rettungsdienst. Was ist ihr Problem, wie k√∂nnen wir Ihnen helfen?“, begr√ľ√üt der Notfallsanit√§ter, w√§hrend sein Kollege ein Pulsoxymeter (SpO2 89%) anbringt .

„Ich krieg‘ so schlecht Luft. Ich habe seit einer Woche eine Bronchitis, der Hausarzt hat mir Amoxi irgendwas verschrieben. Das nehme ich noch. Sonst ist’s auch nicht so gut mit der Luft, aber so war es lange nicht mehr.“, antwortet die Patientin mit offensichtlicher Sprechdyspnoe.

„Alles klar. Machen Sie sich keine Sorgen, wir sind jetzt f√ľr Sie da. Seit wann geht das denn so? Und haben sie irgendwelche Lungenerkrankungen?“, fragt der Notfallsanit√§ter zur√ľck, w√§hrend er der Patientin eine Reservoirmaske mit 10l O2/min aufsetzt.

„Das geht so schon den ganzen Abend, ich konnte gar nicht schlafen und seit einer halben Stunde sitze ich so da. Heute den Tag √ľber war’s noch gut. Und auch die letzten Tage bin ich ja noch rumgelaufen. Lungenerkrankungen? Nicht, dass ich w√ľsste. Allergien? Keine! Rauchen? Ja!“

In der Zwischenzeit hat der Rettungssanit√§ter ein 4-Kanal-EKG etabliert und macht sich jetzt gemeinsam mit dem eher gleichg√ľltig gestimmten Ehemann auf die Suche nach einem Medikationsplan. Dieser findet sich schlie√ülich neben einer Zigarettenschachtel auf dem Fliesentisch im Wohnzimmer. Die in K√ľche und Wohnzimmer verteilten Medikamentenpackungen machen nicht den Eindruck einer f√ľrsorglichen Einnahme der Dauermedikation. Insgesamt wirkt die Wohnung eher unordentlich und stellenweise verm√ľllt.

Initialer Monitor-Befund (nach Anlegen der Sauerstoffmaske)

Zu dem etablierten Basismonitoring kommen mittlerweile auch Befunde einer strukturierten Untersuchung: Der Mundraum ist frei, die Schleimh√§ute trocken und die Zunge leicht bl√§ulich. Klinisch f√§llt ein etwas verl√§ngertes Exspirium auf. Bei der Auskultation (von dorsal) ist apikal ein bronchiales Atemger√§usch, mittig und basal fast nichts zu h√∂ren. Die Halsvenen sind flach. Die Rekap.-Zeit betr√§gt 3 Sekunden, die Radialis-Pulse sind seitengleich tastbar. PERRLA. Orientiert zu allen Qualit√§ten. Beidseits finden sich seitengleich sehr deutliche Unterschenkel√∂deme. K√∂rpertemperatur 37,9¬įC.

Da das Team etwas ratlos ob der genauen Ursache der Atemnot ist, holt der Rettungssanit√§ter nun den Tragstuhl, um hiermit einen z√ľgigen Transfer in den RTW durchzuf√ľhren. W√§hrenddessen wird noch ein rosaner 20G iv.-Zugang in den rechten Unterarm gelegt. Der Blutzucker betr√§gt 117mg/dl. Die Patientin hustet immer wieder etwas z√§h-wei√ülichen Auswurf empor. Sie gibt an, ihr Salbutamol Spray am Abend schon zweimal genutzt zu haben. Nach erfolgreichem Transfer in den RTW wird die Patientin mit stark erh√∂htem Oberk√∂rper auf der Trage gelagert. Sie wirkt nun motorisch deutlich unruhiger und auch verwirrter, als noch zuvor im Schlafzimmer und nestelt an ihrer Sauerstoffmaske herum.


Wie denkst du √ľber die Situation?

Wie w√ľrdest du weiter vorgehen?


Zusatzinfo 1 (Freitag, 04.November / 13:40):

Extra-Info (Samstag, 05.November / 13:20 Uhr):

POCUS-Time! ūüĒä

Die gezeigten Sono-Befunde wurden im realen Fall nicht pr√§klinisch erhoben, sondern erst innerklinisch gesichert. Pr√§klinisch war damals kein Sono-Ge√§t verf√ľgbar. Zu NERDfall-Zwecken gibt es die Bilder jetzt schon. Da im Original nicht vorliegend, wurden √§quivalente Befunde von https://www.thepocusatlas.com gew√§hlt. 
Die Bilder zeigen also den aktuellen Zustand der Patientin. Bis auf die Sono-Befunde ist die Situation unver√§ndert zu Zusatzinfo 1. 

Dieser Befund zeigt sich bei ventraler Anlotung √ľber beiden Lungenh√§lften.

Dieser Befud zeigt sich sowhol (wie hier gezeigt) im Bereich der linken Flanke, als auch im Bereich der rechten Flanke.

Parasternal lange Achse (Die hier gezeigte massiv reduzierte LV-Pumpfunktion war im realen Fall vermutlich etwas weniger ausgeprägt)

Zusatzinfo 2 (06.November / 20:30 Uhr):

Das NEF-Team betritt den RTW. Nach einer kurzen √úbergabe herrscht weitere Unklarheit hinsichtlich der Arbeitsdiagnose. Das Stresslevel ist relativ hoch, es wird hektisch √ľber eine exazerbierte COPD, eine Pneumonie und √ľber eine Herzinsuffizienz als verschiedene Arbeitsdiagnosen spekuliert. Festlegen kann man sich im Team aber auf nichts, sodass schlussendlich versuchsweise eine Vernebelung von Salbutamol und Ipratropiumbromid vorgenommen wird. Ohne weitere Ma√ünahmen einigt man sich darunter auf einen „Load & Go“-Ansatz und beginnt den eiligen Transport in Richtung der internistischen Intensivstation des nahegelegenen Grund- und Regelversorgers. W√§hrend des Transportes verschlechtert sich der Zustand der Patientin weiter, so dass die Not√§rztin die Vernebelung beendet, um eine assistierte Beatmung zu beginnen, welche sie bis zur Klinik fortf√ľhren muss. Die Beatmung gelingt problemlos, wenn auch mit etwas mehr Widerstand als √ľblich. Ausf√ľhrliche Informationen √ľber die Vitalparameter w√§hrend des Transports sind leider nicht verf√ľgbar. Nach Eintreffen auf der Intensivstation wird noch innerhalb der ersten Minute sonographisch die Arbeitsdiagnose einer kardialen Dekompensation formuliert und eine dementsprechende Notfalltherapie begonnen. Die kaum mehr vigilante Patientin kann gerade noch so an die NIV genommen werden.

Was sind deine Gedanken?

Autor: Navid Azad

Ich w√ľrde schon sagen, dass ich ein Notfallmedizin-Enthusiast bin. Mich reizen dabei die Vielseitigkeit, das pragmatische Arbeiten mit menschlicher Physiologie, der Einblick in (emotionale) Extrembereiche und die mentalen Aspekte beim Arbeiten unter Druck.

10 Gedanken zu „NERDfall Nr.25: Atemlos“

  1. Temperatur 37,9¬į (wahrscheinlich tympanal und eher „schlampig“ gemessen), verl√§ngertes Exspirirum, Nikotinabusus deuten auf infektexacerbierte chron. Bronchitis (produktiver Husten, Sekretf√§rbung wei√ü? eher nicht bakteriell?! Atemfrequenz?), Predni 100mg?
    vorbek art Hypertonie und m√§√üig tachykardes VHF, US-√Ėdeme deuten auf mindestens Rechtsherzinsuffizienz, wahrscheinlich aber global mit Linksdekompensation (QRS 109, Hinweise auf einen inkompletten Schenkelblock? wenn ja welcher? ST-Senkung anterior und lateral, V7-9 bzw. V1r bis V6r? Indikation ASS KHK? pAVK?), gibts ein Notfallsono nebst Beurteilung (F√ľllungszustand, globale Pumpfunktion, regionale Dys-/Hypokinesie, Hypertrophie? Pleurabeurteilung und B-Linien nebst Anzahl, Pleuraerguss?), bei Linksdekompensation oder und Pleuraerguss w√§ren √ü2-Mimetika eher kontrainidiziert, insgesamt tendiere ich initial zum Furosemid mindestens 40mg, next level CPAP, ggf unter geringer MSI-Unterst√ľtzung, O2-Gabe ist bei manifester Hypox√§mie und beobachteter AF in dem Stadium der COPD sicher kein Problem sondern mit Blick auf Ziel SpO2 ~92% erforderlich! somit nat√ľrlich m√∂glichst bald BGA, sicher kritische Patientin = Anmeldung konservativer Schockraum

  2. DD zu den schon genannten Ursachen wäre ein hyperkapnisches Atemversagen bei Adipositas on top zur exacerbierten COPD/ Herzinsuffizienz möglich. Also Torem, Steroid und niv mit kapno….

  3. Furosemid, Inh mit Combivent( Salbutamol+ Ipratropiumbromid)
    2 mg Mg
    ‚ÄĒ> bei stabilen Zustand‚ÄĒ> Rascher Transport

    Später Labor, Rx, Angioscan

  4. F√ľr mich klingt das nach einer akuten Herzinsuff.

    DD:
    – LAE
    – ACS
    – Sepsis ( da Infektionsherd + 2 qSofa-kriterien erf√ľllt sind)
    – hat Pat. Evtl. “ L√§use und Fl√∂he“?

    Therapie bei Arbeitsdiagnose Herzinsuff.:
    – Furosemid-Gabe

    – Inhalation mit Salbutamol und Atrovent

    -> Absaugbereitschaft herrichten!
    – ggf. bei weiterer Verschlechterung des Zustandes:
    – Intubation vorbereiten
    – zweiter Zugang …

  5. Ich w√ľrde auch denken, dass es sich hier prim√§r um eine kardiale Dekompensation handelt. Aber da bei der Patientin auch sehr wahrscheinlich eine COPD vorliegt bei bronchodilatativer Therapie in der Medikation und anhaltendem Nikotinabusus, sowie verl√§ngerter Expiration, finde ich die Gabe von 10 l O2 √ľber eine Maske sehr kritisch!
    Meine Tendenz wäre eher zu einer NIV Therapie mit möglichst niedrigem FIO2 bei gleichzeitiger Senkung des Hypertonus mit Nitro!

    1. Ein interstitielles Lungen√∂dem kann im Rahmen der Auskultation ein Giemen ausl√∂sen, das kaum von einer Spastik bei COPD oder Asthma bronchiale zu unterscheiden ist. Dies ist unter den Bedingungen der Pr√§klinik immer wieder eine differentialdiagnostische Herausforderung- insbesondere ohne Sono, Pro-BNP etc. Die Pat mit einer pulmonalen Stauung verschlechtern sich meist ziemlich rasch- die exarcerbierte COPD verl√§uft meist √ľber einen l√§ngeren Zeitraum- unabh√§ngig von dieser Aussage ist der Hinweis auf die potentiell zu hochdosierte O2 Gabe richtig- solche Patienten muss man st√§ndig bez√ľglich ihrer Vigilanz √ľberwachen, um eine drohende CO2 Narkose rechtzeitig zu erkennen und durch einen Stopp bzw Verringerung der O2 Gabe zu verhindern

  6. Die klinische Symptomatik passt zu einer pulmonalen Stauung bei Linksherzinsuffizienz und Vorhofflimmern. Der Transport zum RTW ist die ,,drittbeste Idee“ gewesen. Eine solche Patientin muss vor Ort Suffizient therapiert und stabilisiert werden, da sonst häufig eine rasche und drastische Verschlechterung eintritt. Also: Oberkörper hoch, Beine tief lagern , O2 Gabe bis SpO2 > 95%, bei RR > 100 mm/ Hg 1 Hub Nitro, 20mg Furosemid sowie vorsichtig titriert: Morphin zur weiteren Vorlastsenkung und subj. Minderung der Dyspnoe. Der Auskultationsbefund kann zu einer interstitiellen Überwässerung passen, in dieser Phase hört man noch keine RG“s in der Inspiration

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