NERDfall Nr.25 – Teil 2: Sonographie im Rettungsdienst

Liebe Leute, hier kommt Teil 2 zu NERDfall Nr.25! Wir danken wieder einmal für die tolle Diskussion und sind auch weiterhin gespannt auf eure Meinungen. Es folgen Infos rund um die prähospitale Sonographie und ein paar Gedanken zur Anwendung durch Notfallsanitäter*innen. Viel Freude damit!

Teil 1 verpasst?

Gliederung:

  1. Auflösung (der anderen Art)
  2. Prähospitale Sonographie
  3. Noch ein paar Gedanken & NFS mit Ultraschall!?
  4. Take Home Messages
  5. Quellen und Weiterführendes

1. Auflösung (der anderen Art):

Denken wir uns einmal zurück an den Beginn von Zusatzinfo 2 in Teil 1 und stellen uns vor, das Team hätte zu diesem Zeitpunkt (oder noch früher) bereits die sonographischen Befunde erheben können, welche im realen Fall erst in der Klinik aufgenommen wurden. Die Versorgung hätte – im Gegensatz zum tatsächlichen Ablauf – wohl in etwa so aussehen können:

Das NEF-Team betritt den RTW und erhält eine schnelle Übergabe der Situation durch das RTW-Team. Die Notärztin packt prompt ihr POCUS-Gerät aus. Innerhalb von 45 Sekunden kommuniziert sie folgende Befunde: Vermehrte B-Linien, beidseitig massive Pleuarergüsse und eine orientierend hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion. Übereinstimmend einigt man sich im Team nach vorangeganger Unklarheit auf eine akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem als Arbeitsdiagnose.
Die Patientin wird sofort in Herzbettlagerung verbracht und erhält zwei Hub Nitrospray. Anschließend wird eine NIV-Beatmung mit geringer Druckunterstützung und einem initialen PEEP von 8cmH20 begonnen. Der Zustand der Patientin bessert sich unter diesen Maßnahmen und bleibt auf niedrigem Niveau stabil. Nun werden noch 2mg Midazolam sowie 0,09mg Reproterol iv. verabreicht. Es erfolgt eine Voranmeldung für den nicht-traumatologischen Schockraum des nahegelegenen Grund- und Regelversorgers. Der Transport hierhin gelingt ohne Zwischenfälle. Die kooperative Patientin kann problemlos an die klinikeigene NIV genommen werden.

Über den endgültigen Verlauf der Patientin (im realen Fall) ist leider nichts bekannt.

2. Prähospitale Sonographie (bei Dyspnoe)

Martin und Philipp haben zu diesem Thema bereits einen wunderbaren Übersichtsartikel und ein dazugehöriges Video bereitgestellt. Schaut einfach rein, um euch einen Überblick über die Möglichkeiten und Limitationen der prähospitalen Sonographie zu machen. Ganz unten bei den Quellen gibt es – wie immer – weiterführendes Material für alle Fortgeschrittenen.

3. Noch ein paar Gedanken & NFS mit Ultraschall!?

Der geschilderte Fall und auch die damit verbundene Umfrage auf Telegram sprechen für sich.
Es gibt Situationen in der präklinischen Notfallmedizin, in denen die Sonographie einen enormen Mehrwert bietet und echte Therapiekonsequenzen bzw. -verbesserung nach sich ziehen kann. Die Notfallsonographie in der Präklinik sollte unbedingt flächendeckend verfügbar gemacht werden. Da aber gleichzeitig auch die Gefahr besteht, sich mit dem POCUS-Gerät zu verzetteln, herumzuspielen und Zeit zu verlieren, gibt es ein paar Dinge zu bedenken:

Indiziert ist der präklinische Schall nur dann, wenn sich aus dem sonographischen Befund eine Therapiekonsequenz oder eine Änderung für die Art bzw. das Ziel des Transports ergeben kann. Dies liegt unter anderem vor bei unklarer Dyspnoe, Reanimation, unklarem Schock und (Abdominal-)Trauma. Auch die Etablierung von Gefäßzugängen und Nervenblöcken kann sonographisch erleichtert oder gar erst ermöglicht werden. Die Dringlichkeit entsprechender Fragestellungen verschärft sich im ländlichen Raum weiter, wenn der Transfer in die nächste geeignete Klinik unter Umständen sehr lange dauern kann.

Vor jedem prähospitalen Schall sollte man sich also fragen, ob eine sinnvolle Konsequenz für die weitere Patientenversorgung zu erwarten ist. Um das wiederum gut beurteilen zu können, braucht es selbstverständlich eine gewissenhafte theoretische Auseinandersetzung mit der Thematik, bzw. entsprechende Schulungen.

An dieser Stelle mal eingehakt und in eine andere Richtung gedacht:
Betrachtet man die Anforderungen an prähospitale Sonographie ganz unvoreingenommen aus dieser abstrakten Perspektive, leuchtet es überhaupt nicht ein, warum nur Ärztinnen und Ärzte schallen sollten. Auch Rettungsdienstpersonal kann die oben aufgeführten Kriterien beachten und durch entsprechende Schulungen (und/oder Tätigkeit in einer Notaufnahme) die nötige sonographische Expertise erlangen.

Grundlegende Notfallsonographie lässt sich einfach und unabhängig von der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Berufsgruppe erlernen.

Auch in diesem NERDfall hätte das Rettungsdienstpersonal mit einem schnellen Schall andere therapeutische Schritte und eine zielgerichtetere Stabilisierung der Patientin einleiten können. Und ganz allgemein: Das Berufsbild des Nofallsanitäters sieht doch (teils) die Ausübung ‚heilkundlicher‘ Maßnahmen vor. Wenn solche Maßnahmen ausgeführt werden sollen, sollte dann nicht auch eine Emanzipation beim Umgang mit Diagnostik stattfinden? Zumal Notfallsanitäter*innen bei der Entwicklung klinischer Erfahrung ohnehin strukturell benachteiligt sind und von jeder objektivierenden Entscheidungshilfe im Notfall profitieren könnten. Oder was denkt ihr?

4. Take Home Messages

NIV hilft!
– 4 Uhr morgens Einstellung: PEEP 5, Druckunterstützung 5, FiO2 1.0
– Bei unklarer Dyspnoe: Thoraxsonographie! Auch präklinisch!!!
Auch Notfallsanitäter*innen können schallen! Und (gemeinsam mit ihren Patient*innen) von den gewonnen Informationen profitieren.
– Klassische POCUS-Anwendungsfelder sind unklare Dyspnoe, Reanimation, unklarer Schock, (Abdominal-)Trauma, Venenzugänge und Nervenblöcke

5. Quellen und Weiterführendes

(Danke Matthies für den ein oder anderen Tipp bei den Literatur-Empfehlungen <3 )

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

Autor: Navid Azad

Ich würde schon sagen, dass ich ein Notfallmedizin-Enthusiast bin. Mich reizen dabei die Vielseitigkeit, das pragmatische Arbeiten mit menschlicher Physiologie, der Einblick in (emotionale) Extrembereiche und die mentalen Aspekte beim Arbeiten unter Druck.

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