NERDfall Nr. 28 – Teil 1: SpO2 67%

Hallo und herzlich Willkommen zu unserem 28.NERDfall! Wir freuen uns auf die nächste Runde unserer gemeinsamen Falldiskussion mit euch.

Kennt ihr das Konzept noch nicht? Hier gibt es eine Erklärung. Dort erfahrt ihr auch, wie ihr uns von eigenen Erfahrungen berichten könnt, damit wir diese für die Community aufbereiten und zu künftigen NERDfällen verwandeln können. Jetzt aber viel Spaß mit dem folgenden Fall:

Eine windstille Nacht im Frühling verlockt die Besatzung einer kleinen Großstadt-Außenwache zum Sinnieren über das Leben. Gemeinsam steht man auf dem Balkon, lehnt sich auf die in die Jahre gekommene Balkonbrüstung und blickt in den Sternenhimmel. Einzig der Zigarettenrauch der altgedienten NEF-NFS trübt die Aussicht in den wolkenlosen Himmel. Von wegen: in diesem Moment schrillen alle fünf Melder auf und rufen zur Arbeit.

Acht Minuten lang jagen RTW und NEF in Richtung Stadtzentrum, wo ein 83-jähriger Mann mit Atemnot zu kämpfen scheint. Am Einsatzort kann direkt vor dem Haus geparkt werden, durch ein enges Treppenhaus (kleiner Aufzug -> ausreichend für Tragestuhl) geht es zur betreffenden Wohnung. Eine besorgte Nachbarin empfängt das Team an der Tür und führt in das Wohnzimmer. Dort sitzt der Patient (180cm / 90kg) unter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur auf einem Sofa und schaut prompt auf, als das Team den Raum betritt. Eine Lippenzyanose, Tachypnoe (AF 30/min) und maximale Sprechdyspnoe sind nicht zu übersehen. Übermäßiges Schwitzen besteht nicht. “Er hat bei mir geklingelt, weil er wohl seit einigen Minuten immer schlechter Luft bekommt. Da habe ich gleich sie gerufen. Sonst ist er eigentlich ganz fit. Also nach den Treppen ist er manchmal bisschen außer Atmen, aber der macht eigentlich alles alleine. Mehr kann ich Ihnen auch nicht sagen. So war das noch nie!”, schildert die Nachbarin aufgeregt in den Raum hinein. Der Patient nickt.

Die Notärztin beginnt sofort mit einem primary survey und kommuniziert eingangs laut den kritischen Patientenzustand. Das RTW-Team etabliert 15l O₂/min per Reservoirmaske, das Basismonitoring sowie einen iv.-Zugang, palpatorisch wird ein systolischer Blutdruck von 230mmHg gemessen.
Auf Aufforderung öffnet der Patient prompt den Mund, wobei trockene Schleimhäute und eine zyanotische Zunge auffallen. Die Halsvenen sind dezent sichtbar, auskultatorisch fällt ubiquitär ein grobblasiges Rasseln auf. Die Rekap.-Zeit beträgt 2-3s, die peripheren Pulse sind seitengleich, kräftig und rhythmisch tastbar. Die Haut ist trocken und kühl. Der Patient macht einen orientierten Eindruck, reagiert schnell auf Aufforderungen, ist jedoch kaum in der Lage zu sprechen. Der BZ beträgt 9mmol/l bzw. 162mg/dl. Ein orientierender Bodycheck schließt grobe Verletzungen aus und entlarvt beidseitig dezente Unterschenkelödeme. Die Temperatur beträgt 37,1°C.

Die motivierte RTW-Praktikantin hat vom RS zu Beginn den Autoschlüssel in die Hand gedrückt bekommen und steht nach wenigen Minuten bereits mit dem Tragestuhl in der Wohnung. Man bespricht sich nun gemeinsam hinsichtlich des weiteren Vorgehens. Auf der 2l-Sauerstoffflasche herrschen noch 80bar Druck, die Nachbarin stolpert mit mit dem Medikationsplan des Patienten in den sorgfältig aufgeräumten Raum. Im Hintergrund brummt und ziept der Drucker des EKG-Geräts…

Das abgebildete 12-Kanal EKG stammt von https://litfl.com. Es steht mustergültig für das in diesem Fall abgeleitete EKG. Die tatsächliche Herzfrequenz beträgt jedoch 109/min.

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Wie würdest du weiter vorgehen?
In welche Reihenfolge bringst du weitere Maßnahmen und Transfer in den RTW?

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Zusatzinfo 1 (24.02.23 / 17:15 Uhr):

Schnell einigt man sich im Team auf ein Lungenödem im Sinne eines Hypertensiven Notfalls als Arbeitsdiagnose. Unter hochdosierter Sauerstoffgabe und nach insgesamt 1.2mg Nitroglyzerin sublingual (3 Hübe über 4min) bessert sich der Zustand deutlich. Die SpO2 beträgt bei 15l O2/min mittlerweile 92%, die AF ist etwas gesunken, der sys. Blutdruck liegt bei 160mmHg und der Patient schafft es, in kurzen Sätzen zu sprechen. Das gemeinsame Ziel im Team ist, schnell in den RTW zu kommen, um dort bei gesichertem Sauerstoff-Nachschub mit einer nicht-invasiven Beatmung starten zu können. Da in der Sauerstoffflasche nur noch 50bar Druck herrschen, einigt man sich, jetzt zügig und mittels Aufzug “wegkommen” zu wollen. Der Patient wird auf den Tragestuhl umgelagert, das Material schnell zusammengepackt und der Transfer begonnen. Der RS hat sich den Monitor um die Schulter gehängt und manövriert den Patienten rückwärts in den kleinen Aufzug hinein. Während sich die innere Falttür des Aufzugs an den Holmen des Stuhls verkeilt, ist die äußere Drehtür bereits zugefallen und nicht mehr zu öffnen. Da die innere Tür verkeilt ist, fährt der Aufzug aber auch nicht los: Patient und RS (noch in Softshell-Jacke) sind auf sehr engem Raum eingesperrt. Der Aufzug bewegt sich in keine Richtung, die äußere Tür ist zu. Lediglich durch den schmalen Glas-Anteil der äußeren Fahrschachttür ist Sichtkontakt möglich. In der Sauerstoffflasche herrschen noch 40bar Druck. 

Und jetzt?

Zusatzinfo 2 (26.02.23 / 16:45 Uhr):

Das Team ist schlagartig in höchster Alarmbereitschaft und sucht gemeinsam nach Lösungen für die extrem missliche Lage. Zu allererst wird die Feuerwehr nachalarmiert, welche etwa 10 Minuten Anfahrtszeit haben wird. Der RS bestätigt, dass es ihm persönlich gut gehe und schildert dem Patienten vorsichtig die Lage, während er dabei sanft eine Hand auf dessen Schulter legt. Im Aufzug findet sich nur eine Servicenummer der Aufzugsfirma; der Hausmeister lebt laut Nachbarin nicht im Haus. Ein Verrücken des Stuhls ist absolut nicht möglich, der Patient ist zudem nicht in der Lage aufzustehen und zunehmend agitiert. Im Team einigt man sich daher auf ein straightforward Vorgehen: die Glasscheibe wird mit einem Hammer aus der Wohnung der Nachbarin eingeschlagen. Hierfür hält der RS seine Softshelljacke als Splitterschutz über sich und den Patienten. Zunächst wird nur eine kleine Öffnung geschaffen, durch die eine dicke Wolldecke hineingegeben wird. Diese wird vom RS auf ganzer Länge von innen an die Tür gehalten, so dass die Scheibe von außen großzügig eingeschlagen werden kann. Währenddessen schimpft der verängstigte Patient immer wieder kurz über die entstehenden Kosten und fragt, wer dies denn nun bezahlen solle, bevor ihn die eigene Dyspnoe wieder bremst. Eine einfühlsame Erklärung des Vorgehens durch das Team wird jedoch wohlwollend aufgenommen. Durch die geschaffene Öffnung werden Sauerstoffflasche und Nitrospray hereingereicht. Die Flasche kann gerade noch vor Leerlaufen gewechselt werden, das Nitro-Spray wird auf Anweisung der Notärztin durch den RS einmal verabreicht. Aus Sorge vor Komplikationen in der engen Kabine kommt die Gabe von Midazolam oder Morphin für die Notärztin nicht in Frage. Eine Blutdruckmessung ist nicht möglich, da der Messschlauch zwischen Rückwand und Stuhl eingeklemmt ist, die SpO2 beträgt 92%, die Herzfrequenz 97/min. Seit Alarmierung der Feuerwehr sind nun 4 Minuten vergangen.

Wie denkst du über das bisherige Vorgehen des Teams?
Wie würdest du weiter vorgehen?

Die Auflösung zum Fall erscheint morgen (27.02.2023)

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