EKG Case: Keine Anamnese möglich – was tun?


Es ist Samstag Nacht. Du wolltest gerade ins Bett gehen, da geht dein Melder: „ca. 30 J., männlich, bewusstlos“.

„Samstag Nacht und bewusstlos“ – du tauscht dich auf der Anfahrt mit deinem Kollegen aus, welche Assoziationen das bei dir weckt. Ihr seid der gleichen Meinung…

Es hat sich abgekühlt und es ist nur 7°C draußen.

Er liegt an der Bushaltestelle, Passanten hatten angerufen.

Allerdings siehst du keine Bierflaschen, die sich neben ihm stapeln.

Ihr nehmt ihn zügig in den RTW, um weiter zu untersuchen.

Er sieht gepflegt aus. Vielleicht auf dem Weg in die Disco, denkst du.

Die Vitalparameter sind außer einem erhöhten Blutdruck bei 184/97 mmHg normal. Außerdem ist seine Körpertemperatur etwas unterkühlt mit 35.1°C. Aber er lag ja auch draußen in der Kälte.

Die Pupillen sind weit beidseits und reagieren verzögert auf Licht.

Wenn du ihn an der Schulter bewegst, gibt er Töne von sich, allerdings nur Wortfetzen.

Dein Kollege will schon mal eine Intoxikation in der nächsten Klinik anmelden.

Bei fehlender Anamnese und wenig Informationen schreibst du noch ein 12-Kanal-EKG.

Du schaust dir das EKG an und denkst…

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Du siehst ST-Senkungen in vielen Ableitungen, dazu ST-Hebungen in III, aVR und V1. Insgesamt ein ungewöhnliches EKG für einen jungen gesunden Mann.

Die ST-Hebungen passen aber zu keinem koronaren Versorgungsgebiet. Gerade die Hebung in III kannst du nicht richtig einordnen, zumal die Nachbarableitung II sogar eine ST-Senkung zeigt.

Die QT-Zeit ist sehr lang. Selbst ohne zu messen, erkennst du, dass das Ende der T-Welle schon in die P-Welle übergeht.

Wegen der ST-Hebungen möchte dein Kollege nun ASS und Heparin geben. Doch du bleibst vorsichtig.

Du teilst ihm deine Überlegungen zum koronaren Versorgungsgebiet mit, so dass ihr letztendlich keine Medikamente gebt.

Aus deiner Sicht handelt es sich nicht um eine Intoxikation.

Bei mittlerweile einem GCS von 5 wird der junge Mann intubiert und in die Klinik gebracht.

Dort wird aufgrund der Symptomatik ein CCT durchgeführt.

Diese Untersuchung zeigt eine Subarachnoidalblutung mit Hirndruck.

Durch den sogenannten neurogenen Myokardschaden können nicht nur EKG Veränderungen, sondern auch Troponinaktivierung und Wandbewegungsstörungen sowie Rhythmusstörungen auftreten – eine Differenzierung von einem Myokardinfarkt ist also schwierig und muss immer im Kontext mit der Klinik gesehen werden!

Zusammenfassung:

Im EKG können Veränderungen bei Hirndruck auftreten. Diese können beispielsweise als große negative T-Wellen imponieren. Es treten QT-Verlängerungen auf. Es kann aber auch zu ST-Hebungen wie in dem hier beschriebenen Fall kommen (so genannter STEMI mimic).

Es kann auch zu Herzrhythmusstörungen kommen, z.B. zu einer ventrikulären Tachykardie.

Learning Points:

  • Bei Bewusstlosigkeit kann im Rettungsdienst ein EKG hinweisgebend auf einen erhöhten intrakraniellen Druck sein (allerdings ein intrakranielles Geschehen natürlich nicht ausschließen).
  • Wenn die Klinik nicht zu einem Myokardinfarkt passt, sollte die Gabe von ASS und Heparin wohlüberlegt sein.
  • Die Gabe von ASS und Heparin im Falle einer Hirnblutung kann desaströse Folgen haben.

Literatur:

Grautoff, S., Fessele, K., Fandler, M., Knappen, N., Gotthardt P: „STEMI mimics“. Med Klin Intensivmed Notfmed (2021). https://doi.org/10.1007/s00063-021-00882-5

Grautoff, S., Fessele, K., Fandler, M., Gotthardt P: Disabilities und Electrolytes in der EKG-Diagnostik. Notfall Rettungsmed 23, 549–552 (2020). https://doi.org/10.1007/s10049-020-00730-7

https://litfl.com/raised-intracranial-pressure-ecg-library/

https://link.springer.com/article/10.1007/s10049-020-00730-7

EKG Case: „Mach langsam, wieder ein SchlAZ*“

(SchlAZ = Schlechter Allgemeinzustand“)

Der Melder geht: „72 Jahre, weibl., schlechter Allgemeinzustand, Schwindel, Durchfall“. Mit einem Seufzer stehst du auf und versuchst deine Motivation anhand dieses Meldebildes aufrecht zu halten. „Mach langsam – wieder ein SCHLAZ“ sagt dein Kollege noch während ihr in die Fahrzeughalle geht.

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EKG-Case: Wie sag ich`s der Notaufnahme?

Eine alte Dame klagte über Atemnot, daher wurde der Rettungsdienst gerufen. Die Beschwerden seien seit zwei Tagen zunehmend, heute sei sie vor Schwäche gar nicht mehr aus dem Bett gekommen.

In deinem Beisein synkopiert die Patientin für wenige Sekunden. Die Herzfrequenz am Monitor zeigt eine Bradykardie (HF wechselnd zwischen 20 und 70/min.). Du fühlst zeitgleich ihren Puls, der dabei durchgehend bei einer Frequenz um 70/min. liegt. Im Anschluss an die Synkope ist die Patientin wieder voll orientiert.

Bei der körperlichen Untersuchung fallen Beinödeme beidseits auf bei bis auf minimale Rasselgeräusche basal unauffällige Auskultation.

Wie in solchen Fällen üblich, denkst du nach Erhebung der Vitalparameter (Blutdruck: 110/70 mmHg, SpO2: 98%, Puls: 70/min., Temp.: 37.0°C) an das 12-Kanal-EKG, dieses zeigt:

EKG 1

Du nimmst dir ein wenig Zeit zur Interpretation, da das EKG recht komplex ist und überlegst wie du die Dame in der Klinik anmelden kannst.

Fortsetzung weiter unten….

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EKG Case: Schlaflose Nacht für die Kardiologin?

Ein 77-jähriger Patient wird in Notarztbegleitung in die ZNA gebracht. Er war nachts im Pflegeheim aufgefallen, da er plötzlich pulmonal „gebrodelt“ hatte und Schaum vor dem Mund hatte. 

Der kreislaufstabile Patient hatte initial eine SpO2 von 88%, die unter 4l O2 auf 96% anstieg. Die Atemfrequenz normalisierte sich darunter wieder.

Der Pflegedienst vor Ort hatte vermutet, dass der Patient seinen eigenen Speichel aspiriert hatte.

Eine Eigenanamnese zu erheben ist nicht möglich. 

Der Patient leidet an einer Demenz, nimmt aber durchaus aktiv am Leben teil und hatte bisher eine gute Lebensqualität. Aus den vorliegenden Unterlagen geht eindeutig hervor, dass sowohl Diagnostik als auch Therapien nach medizinischem Ermessen eindeutig gewünscht sind.

Nach der Übergabe durch den Notarzt überlegst du dir die Differentialdiagnosen und denkst an eine Herzinsuffizienz, die ähnliche Symptome machen kann. Daher lässt du ein 12-Kanal-EKG ableiten und siehst folgendes:

Extr. Ableitungen
Brustwandableitungen

Es ist mittlerweile 2 Uhr nachts und mit dir im Dienst ist eine motivierte Studentin, die auf die inferioren Ableitungen hinweist und nachfragt, ob „da nicht was hebt“ – muss man also die diensthabende interventionelle Kardiologin zur Akut-Coro alarmieren?

Du nimmst trotz der Uhrzeit hellwach das EKG in die Hand und….

Auflösung weiter unten…

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EKG Case: Thoraxschmerzen am Morgen machen Kummer und Sorgen! Update: Jetzt auch mit EKG

Eine 26-jährige Patientin ist mit starken Schmerzen in der Brust am frühen Morgen aufgewacht. Ihre sehr besorgte  Mutter bringt sie nun zum Ende deiner Nachtschicht in die Zentrale Notaufnahme. Die Patientin gibt an, dass sie solche Schmerzen noch nie zuvor gehabt hat. Normalerweise sei sie eine gesunde Frau, die sehr auf Ernährung achte und regelmäßig Sport treibe.

Auf Nachfrage wird Alkohol- und Nikotinabusus verneint. Die Frage nach Drogen wird mit etwas strengem Blick und Kopf schütteln quittiert.

Da sie seit ein paar Tagen zusätzlich erkältet ist, werden alle üblichen Vorsichtsmaßnahmen penibel eingehalten und in Vollschutz ein Antigen-Schnelltest auf SARS-CoV-2 abgenommen. Dieser fällt negativ aus. 

Die Belastungsfähigkeit sei ebenfalls eingeschränkt, die Patientin sieht in der Erkältung die Ursache darin. Nach dem Aufstehen habe beim Treppen steigen das Herz gerast und sie sei umgehend ins Schwitzen gekommen. Sie habe sich dann wieder hinlegen wollen, aber das habe die Situation auch nicht gebessert. Im Gegenteil, im Sitzen sei es ihr besser gegangen.

Die körperliche Untersuchung, insbesondere an Herz und Lunge, ist unauffällig.

Parallel hierzu wird ein 12-Kanal-EKG abgeleitet. Dieses zeigt:

Du schaust dir das EKG an und… (Auflösung weiter unten)

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EKG-Case „Hyperventilation!“

Einsatzstichwort „Hyperventilation, 35 Jahre, weiblich“

Die junge Frau hatte den Rettungsdienst gerufen, da sie nicht mehr „richtig durchatmen“ konnte. Sie sitzt auf dem Sofa und hyperventiliert (Atemfrequenz: 24/min.). Sie gibt an, dass sie Angst hatte, weil sie so schlecht Luft bekommt. Außerdem sei sie alleine und zwischendurch sei ihr schon schwindelig gewesen. Sie zittert am gesamten Körper.

Du überlegst. Grundsätzlich erfüllt sie alle Kriterien einer „klassischen“ Hyperventilation. Sie ist unruhig, ängstlich und nervös, zittert sogar; zusätzlich hat sie eine hohe Atemfrequenz. Auch das Gefühl, nicht „richtig durchatmen“ zu können, tritt in dieser Konstellation häufig auf und führt dann dazu, dass noch tiefer und häufiger geatmet wird.

Dennoch entscheidest du dich dafür, diese Patientin professionell abzuarbeiten. Du erhebst sämtliche Vitalparameter und eine gute Anamnese. Der Puls ist bei 126/min., Blutdruck bei  105/64 mmHg, SpO2 ist bei 94%. Sie hat keine Vorerkrankungen. Als Vormedikation nimmt sie lediglich die „Pille“.

Du hast gelernt, dass bei Hyperventilation beruhigende Worte helfen können. Während du sie verbal beruhigst, überlegst du, was du noch tun solltest. Du entscheidest dich, ein 12-Kanal-EKG zu schreiben.

EKG bei „Hyperventilation“
Was tust du nun?
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EKG Case: Brustschmerzen um Mitternacht!

Ein 55-jähriger Mann wird mit neu aufgetretenen thorakalen Schmerzen in die Notaufnahme gebracht. Er hatte sich spät am Abend gegen 22 Uhr in den Kopf gesetzt, den Schnee vor seiner Haustür zu schippen, da er am Folgemorgen früh zur Arbeit musste. Dabei waren die Beschwerden aufgetreten, die auch in Ruhe nicht mehr vergingen, so dass er den Rettungsdienst alarmierte.

Es wurde ein 12-Kanal-EKG angefertigt. Dieses sehe laut Übergabe „etwas ungewöhnlich“ aus. ST-Hebungen habe es aber nicht. Dennoch wurde er zur weiteren Abklärung in die Klinik gebracht.

Der Patient schaut dich verunsichert und fragend an. Die Beschwerden seien zwar noch nicht vorüber, aber etwas leichter als am Anfang. Er hatte präklinisch bei V.a. ACS ASS, Heparin und auch Morphin bekommen. Ihm ist übel, der Brustschmerz zieht in beide Oberarme.

Du schaust auf die Uhr: Es ist Mitternacht. Die Kardiologin vom Dienst schläft.

Du überlegst, ob du den Herzkatheter bei V.a. ACS aktivieren oder zunächst nur Troponin bestimmen sollst und das ggf. im Verlauf wiederholst. Oder liegt hier gar etwas ganz anderes vor?

Du drehst und wendest das EKG ein weiteres Mal und…

Fortsetzung weiter unten….

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