EKG Case: Keine Anamnese möglich – was tun?


Es ist Samstag Nacht. Du wolltest gerade ins Bett gehen, da geht dein Melder: „ca. 30 J., männlich, bewusstlos“.

„Samstag Nacht und bewusstlos“ – du tauscht dich auf der Anfahrt mit deinem Kollegen aus, welche Assoziationen das bei dir weckt. Ihr seid der gleichen Meinung…

Es hat sich abgekühlt und es ist nur 7°C draußen.

Er liegt an der Bushaltestelle, Passanten hatten angerufen.

Allerdings siehst du keine Bierflaschen, die sich neben ihm stapeln.

Ihr nehmt ihn zügig in den RTW, um weiter zu untersuchen.

Er sieht gepflegt aus. Vielleicht auf dem Weg in die Disco, denkst du.

Die Vitalparameter sind außer einem erhöhten Blutdruck bei 184/97 mmHg normal. Außerdem ist seine Körpertemperatur etwas unterkühlt mit 35.1°C. Aber er lag ja auch draußen in der Kälte.

Die Pupillen sind weit beidseits und reagieren verzögert auf Licht.

Wenn du ihn an der Schulter bewegst, gibt er Töne von sich, allerdings nur Wortfetzen.

Dein Kollege will schon mal eine Intoxikation in der nächsten Klinik anmelden.

Bei fehlender Anamnese und wenig Informationen schreibst du noch ein 12-Kanal-EKG.

Du schaust dir das EKG an und denkst…

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Du siehst ST-Senkungen in vielen Ableitungen, dazu ST-Hebungen in III, aVR und V1. Insgesamt ein ungewöhnliches EKG für einen jungen gesunden Mann.

Die ST-Hebungen passen aber zu keinem koronaren Versorgungsgebiet. Gerade die Hebung in III kannst du nicht richtig einordnen, zumal die Nachbarableitung II sogar eine ST-Senkung zeigt.

Die QT-Zeit ist sehr lang. Selbst ohne zu messen, erkennst du, dass das Ende der T-Welle schon in die P-Welle übergeht.

Wegen der ST-Hebungen möchte dein Kollege nun ASS und Heparin geben. Doch du bleibst vorsichtig.

Du teilst ihm deine Überlegungen zum koronaren Versorgungsgebiet mit, so dass ihr letztendlich keine Medikamente gebt.

Aus deiner Sicht handelt es sich nicht um eine Intoxikation.

Bei mittlerweile einem GCS von 5 wird der junge Mann intubiert und in die Klinik gebracht.

Dort wird aufgrund der Symptomatik ein CCT durchgeführt.

Diese Untersuchung zeigt eine Subarachnoidalblutung mit Hirndruck.

Durch den sogenannten neurogenen Myokardschaden können nicht nur EKG Veränderungen, sondern auch Troponinaktivierung und Wandbewegungsstörungen sowie Rhythmusstörungen auftreten – eine Differenzierung von einem Myokardinfarkt ist also schwierig und muss immer im Kontext mit der Klinik gesehen werden!

Zusammenfassung:

Im EKG können Veränderungen bei Hirndruck auftreten. Diese können beispielsweise als große negative T-Wellen imponieren. Es treten QT-Verlängerungen auf. Es kann aber auch zu ST-Hebungen wie in dem hier beschriebenen Fall kommen (so genannter STEMI mimic).

Es kann auch zu Herzrhythmusstörungen kommen, z.B. zu einer ventrikulären Tachykardie.

Learning Points:

  • Bei Bewusstlosigkeit kann im Rettungsdienst ein EKG hinweisgebend auf einen erhöhten intrakraniellen Druck sein (allerdings ein intrakranielles Geschehen natürlich nicht ausschließen).
  • Wenn die Klinik nicht zu einem Myokardinfarkt passt, sollte die Gabe von ASS und Heparin wohlüberlegt sein.
  • Die Gabe von ASS und Heparin im Falle einer Hirnblutung kann desaströse Folgen haben.

Literatur:

Grautoff, S., Fessele, K., Fandler, M., Knappen, N., Gotthardt P: „STEMI mimics“. Med Klin Intensivmed Notfmed (2021). https://doi.org/10.1007/s00063-021-00882-5

Grautoff, S., Fessele, K., Fandler, M., Gotthardt P: Disabilities und Electrolytes in der EKG-Diagnostik. Notfall Rettungsmed 23, 549–552 (2020). https://doi.org/10.1007/s10049-020-00730-7

https://litfl.com/raised-intracranial-pressure-ecg-library/

https://link.springer.com/article/10.1007/s10049-020-00730-7

EKG-Quickie: Achtung bei Killer-Bs!  🐝

Achtung vor den „Killer-Bs“!🐝 Im neuen EKG-Quickie mit Klaus Fessele geht es aber nicht um süße Bienchen, sondern um Zeichen, die auf eine bedrohliche Hyperkaliämie hindeuten können. Und wenn wir wissen, dass eine Hyperkaliämie existiert zeigt das Auftreten einzelner oder gar mehrerer „Killer-Bs“, dass wir jetzt sofort handeln müssen!

Die Killer-Bs

  • Bradykardie
  • Block (z.B. AV-Block, ggf. mit Ersatzrhythmus)
  • Breite Kammerkomplexe
  • Bizzarre Konfiguration

Bei Auftreten von „Killer-Bs“ sollte unbedingt eine Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden.

Eines der frühesten Zeichen einer Hyperkaliämie können insbesondere erhöhte T-Wellen sein. Erhöhte T-Wellen können auch als hyperakute T-Wellen in der Frühphase eines akuten Myokardinfarkts auftreten. Ganz formale Unterscheidungskriterien gibt es nicht, aber tendentiell werden Hyperkaliämie-T-Wellen als „gleichschenkelig“ beschrieben (danke für den Hinweis an Manfred!). Hier gibt es noch einen Artikel zu STEMI-Mimics inkl. spitzen T-Wellen bei Hyperkaliämie (open access).

Szenarien

Passende Klinik + Killer-Bs (aber Hyperkaliämie noch nicht bekannt)
→ An Hyperkaliämie denken, wenn keine Messung verfügbar (z.B. prähospital ohne BGA): Kalkulierte Therapie mit Calcium i.v. erwägen.

Killer-Bs 🐝 bei Hyperkaliämie
→ Sofortige Therapie! Je mehr Killer-Bs, desto schlechter das potentielle Outcome. Sofort Calcium i.v. (z.B. 30ml Calciumgluconat 10% als Kurzinfusion über mind. 5 Minuten), dann je nach Zustand / Situation weitere Kaliumsenkende Maßnahmen bis hin zu Akut-Dialyse.

ERC Hyperkaliämie Algorithmus 2021 (Quelle: European Resuscitation Council 2021; Resuscitation – in Press https://cprguidelines.eu)


Weiterführende Artikel

Nerdfallmedizin:

Dann gibt es noch einen sehr schönen Artikel und Podcast zu kaliumsenkenden Maßnahmen bei den PinUp-Docs.

EKG-Quickie: Schrittmacher!

Schrittmacher im EKG können schnell verwirrend sein – was sollen die „Spikes“ und welche Hinweise auf eine Schrittmacherfehlerfunktion gibt es? 

Wie immer fantastisch aufbereitet von unserem Dr. Klaus Fessele!

Vorgehen bei Patient:innen mit Schrittmacher:

  • Schrittmachererkennung im Monitor aktivieren (wenn nicht automatisch an)
  • Zweite Monitoring-Modalität (z.B. gute Pulsoxymetrie)

Schrittmacher-EKG fokussiert + strukturiert anschauen:

  • Spikes vorhanden?
  • QRS nach Spike? (und auch Auswurf = z.B. Pulsoxy-Kurve oder getasteter Puls)
  • Spikes „korrekt“? (zum richtigen Zeitpunkt)

Hier gibt’s von uns mehr zur Schrittmachertherapie im Notfall – dem transkutanen Pacing.

Mehr EKG-Videos mit Klaus:

EKG Case: „Mach langsam, wieder ein SchlAZ*“

(SchlAZ = Schlechter Allgemeinzustand“)

Der Melder geht: „72 Jahre, weibl., schlechter Allgemeinzustand, Schwindel, Durchfall“. Mit einem Seufzer stehst du auf und versuchst deine Motivation anhand dieses Meldebildes aufrecht zu halten. „Mach langsam – wieder ein SCHLAZ“ sagt dein Kollege noch während ihr in die Fahrzeughalle geht.

„EKG Case: „Mach langsam, wieder ein SchlAZ*““ weiterlesen

EKG-Case: Wie sag ich`s der Notaufnahme?

Eine alte Dame klagte über Atemnot, daher wurde der Rettungsdienst gerufen. Die Beschwerden seien seit zwei Tagen zunehmend, heute sei sie vor Schwäche gar nicht mehr aus dem Bett gekommen.

In deinem Beisein synkopiert die Patientin für wenige Sekunden. Die Herzfrequenz am Monitor zeigt eine Bradykardie (HF wechselnd zwischen 20 und 70/min.). Du fühlst zeitgleich ihren Puls, der dabei durchgehend bei einer Frequenz um 70/min. liegt. Im Anschluss an die Synkope ist die Patientin wieder voll orientiert.

Bei der körperlichen Untersuchung fallen Beinödeme beidseits auf bei bis auf minimale Rasselgeräusche basal unauffällige Auskultation.

Wie in solchen Fällen üblich, denkst du nach Erhebung der Vitalparameter (Blutdruck: 110/70 mmHg, SpO2: 98%, Puls: 70/min., Temp.: 37.0°C) an das 12-Kanal-EKG, dieses zeigt:

EKG 1

Du nimmst dir ein wenig Zeit zur Interpretation, da das EKG recht komplex ist und überlegst wie du die Dame in der Klinik anmelden kannst.

Fortsetzung weiter unten….

„EKG-Case: Wie sag ich`s der Notaufnahme?“ weiterlesen

EKG Quickie: Aslanger – ein besonderes Ischämie-Bild!

Endlich ist es wieder soweit – ein neuer EKG-Quicke mit Dr. Klaus Fessele. Diesmal geht es um das „Aslanger Muster“.

Die formalen Aslanger-Kriterien:

  1. Isolierte inferiore ST-Hebung in III
  2. ST-Senkung mind einer Ableitung V4-6 (mit positiv/terminal positiver T-Welle)
  3. ST-Strecken V1 > V2

Wichtig (auch wenn man sich die exakten Kriterien nicht merkt): Bei ST-Senkungen IMMER nach ST-Hebungen (auch isolierten!) suchen und mit Klinik kombinieren… vielleicht steckt ein OMI dahinter.

Hier gibt’s allgemeine Informationen zu Hochrisiko-EKGs.

Mehr Informationen zum Aslanger-Muster:

EKG Case: Schlaflose Nacht für die Kardiologin?

Ein 77-jähriger Patient wird in Notarztbegleitung in die ZNA gebracht. Er war nachts im Pflegeheim aufgefallen, da er plötzlich pulmonal „gebrodelt“ hatte und Schaum vor dem Mund hatte. 

Der kreislaufstabile Patient hatte initial eine SpO2 von 88%, die unter 4l O2 auf 96% anstieg. Die Atemfrequenz normalisierte sich darunter wieder.

Der Pflegedienst vor Ort hatte vermutet, dass der Patient seinen eigenen Speichel aspiriert hatte.

Eine Eigenanamnese zu erheben ist nicht möglich. 

Der Patient leidet an einer Demenz, nimmt aber durchaus aktiv am Leben teil und hatte bisher eine gute Lebensqualität. Aus den vorliegenden Unterlagen geht eindeutig hervor, dass sowohl Diagnostik als auch Therapien nach medizinischem Ermessen eindeutig gewünscht sind.

Nach der Übergabe durch den Notarzt überlegst du dir die Differentialdiagnosen und denkst an eine Herzinsuffizienz, die ähnliche Symptome machen kann. Daher lässt du ein 12-Kanal-EKG ableiten und siehst folgendes:

Extr. Ableitungen
Brustwandableitungen

Es ist mittlerweile 2 Uhr nachts und mit dir im Dienst ist eine motivierte Studentin, die auf die inferioren Ableitungen hinweist und nachfragt, ob „da nicht was hebt“ – muss man also die diensthabende interventionelle Kardiologin zur Akut-Coro alarmieren?

Du nimmst trotz der Uhrzeit hellwach das EKG in die Hand und….

Auflösung weiter unten…

„EKG Case: Schlaflose Nacht für die Kardiologin?“ weiterlesen