Krankenhausreform – ein Überblick und Details der Experten

„Das System ist krank!“ – ein Satz, den wir täglich in den Gesprächen im Rettungsdienst, in den Notaufnahmen und aktuell besonders in den Kinderkliniken hören. Ökonomische Fehlanreize kollidieren mit privatwirtschaftlicher Gewinnmaximierung, schlechte Arbeitsbedingungen und unterbezahltes-überfordertes Personal mit bizarren Diskussionen über „Unrentabilität“ z.B. der Notfallversorgung oder der gesamten Kindermedizin.

Kürzlich wurde mit der Stellungnahme der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung unter dem Thema „Weniger Ökonomie, mehr Medizin“ veröffentlicht: Link zur Pressemeldung des BMG und Download der Stellungnahme

Überblick

Was würden diese Vorschläge insbesondere für „unsere“ Bereich der Notfall- und Intensivversorgung bedeuten? Hier einige interessante Aspekte im Überblick:

  • Grundsätzlich sollen Kliniken in 3 Stufen („Levels“) eingeteilt werden:
    Level 3: Maximalversorger und Universitätskliniken (Level 3 U)
    Level 2: Regel- und Schwerpunktversorger
    Level 1: Unterteilung in Notfallversorgende Basisversorger (Level 1n) und ein neues Konzept von „Level 1i“: Integrierte Ambulant/stationäre Einrichtungen, die v.a. Akut-Pflegebetten anbieten und auch pflegerisch geleitet werden können – hier wurden z.B. ein Konzept wie Advanced Nurse Practicioners erwähnt).
  • Generell wird die Krankenhausfinanzierung (exakt: Finanzierung der Krankenhaus-Betriebskosten, denn die Investitionskosten z.B. Gebäude/Großgeräte liegt auch weiterhin in den Händen der Länder) von einer beinahe vollständige auf Fallpauschalen/DRGs („Fallzahl“) basierender Finanzierung auf eine kombinierte Vergütung aus 40% „Vorhaltepauschalen“ und 60% Fallpauschalen umgestellt.
  • Für die Notfallversorgung und Intensivmedizin sowie Neonatologie und Geburtshilfe soll zukünftig die überwiegende Summe der Betriebskosten (60%) über Vorhaltepauschalen und nur 40% über Fallpauschalen abgerechnet werden. Kliniken der Stufe Level1i werden vollständig über Tagespauschalen und nicht über DRG finanziert.
  • Für Kliniken der höchsten Versorgungsstufe 3 wird u.a.
    eine 24h-FA-Präsenz in den Bereichen Innere Medizin, Chirugie, Intensivmedizin und Notfallmedizin vorausgesetzt, für den Bereich Intensivmedizin dazu mindestens 40 betreibbare Intensivbetten (davon mind. 20 „High-Care“ Betten)
  • Abkehr von „Alle machen Alles“: Spezialisierte Erkrankungen bzw. spezielle Behandlungen sollen in nur in erfahrenen, spezialisierten Zentren versorgt werden (sog. „Leistungsgruppen“), z.B. ECMO-Therapie nur im Level 3 oder onkologische Therapien nur in zertifizierten onkologischen Zentren.
  • Die Festlegung der Versorgungsstufen erfolgt pro Standort (max. Umkreis 5km), d.h. auch große Kliniken mit mehreren Standorten, die formal „ein Klinikum“ sind, werden hinsichtlich der Levels zukünftig unterschiedlich bewertet und vergütet.

Grafik zu Versorgungsstufen / Levels. Quelle: Dritte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung: Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung vom 6.12.2022

Kurz gesagt: Wenn diese Vorschläge umgesetzt werden, wäre dies ein radikaler Wandel im Krankenhausbereich, einzelne Aspekte z.B. klare Mindest-Strukturvorgaben für die verschiedenen Levels und die Vorhaltepauschale v.a. für die Notfallmedizin stimmen uns vorsichtig optimistisch.

Mehr Details!

Im Deutschlandfunk wurden wichtige Aspekte der geplanten Reform gut zusammengefasst.

Einen tollen Überblick gibt es vor allem in der brandaktuellen Webinar-Serie der DGIIN mit den Mitgliedern der Kommission Prof. Busse und Prof. Karagiannidis:

Teil 1: Ausgangslage inkl. wichtige Punkte zum DRG-System:

Teil 2: Die konkreten Reformvorschläge:

Teil 3: Vorhaltepauschalen und DRG-System:

Bundespressekonferenz vom 6.12.2022:

NERDfall Nr.25 – Teil 2: Sonographie im Rettungsdienst

Liebe Leute, hier kommt Teil 2 zu NERDfall Nr.25! Wir danken wieder einmal für die tolle Diskussion und sind auch weiterhin gespannt auf eure Meinungen. Es folgen Infos rund um die prähospitale Sonographie und ein paar Gedanken zur Anwendung durch Notfallsanitäter*innen. Viel Freude damit!

Teil 1 verpasst?

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NERDfall Nr. 23 – Teil 2: Kohlenstoffmonoxidvergiftung

Die Kohlenstoffmonoxid (CO) – Intoxikation – ein wirklich spezielles Thema, was schon viel diskutiert und aufgearbeitet wurde. Dennoch ist es ein Thema, das nicht unterschätzt werden darf und auch in der nächsten kalten Jahreszeit vielleicht wieder aktuell wird.

Ich, Kristin, möchte mich bei euch für diese wunderbare Diskussion über meinen ersten NERDfall bedanken, es war wunderbar den Verlauf und die verschiedensten Differentialdiagnosen mitzuverfolgen!

Gliederung:

  1. Fallauflösung 
  2. CO-Intoxikation – was ist das denn eigentlich?
  3. Better safe than sorry – Eigenschutz
  4. Der aufgearbeitete Fall
  5. Endlich Feierabend!
  6. Take-Home-Message
  7. Quellen
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EKG-Quickie: Achtung bei Killer-Bs!  🐝

Achtung vor den „Killer-Bs“!🐝 Im neuen EKG-Quickie mit Klaus Fessele geht es aber nicht um süße Bienchen, sondern um Zeichen, die auf eine bedrohliche Hyperkaliämie hindeuten können. Und wenn wir wissen, dass eine Hyperkaliämie existiert zeigt das Auftreten einzelner oder gar mehrerer „Killer-Bs“, dass wir jetzt sofort handeln müssen!

Die Killer-Bs

  • Bradykardie
  • Block (z.B. AV-Block, ggf. mit Ersatzrhythmus)
  • Breite Kammerkomplexe
  • Bizzarre Konfiguration

Bei Auftreten von „Killer-Bs“ sollte unbedingt eine Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden.

Eines der frühesten Zeichen einer Hyperkaliämie können insbesondere erhöhte T-Wellen sein. Erhöhte T-Wellen können auch als hyperakute T-Wellen in der Frühphase eines akuten Myokardinfarkts auftreten. Ganz formale Unterscheidungskriterien gibt es nicht, aber tendentiell werden Hyperkaliämie-T-Wellen als „gleichschenkelig“ beschrieben (danke für den Hinweis an Manfred!). Hier gibt es noch einen Artikel zu STEMI-Mimics inkl. spitzen T-Wellen bei Hyperkaliämie (open access).

Szenarien

Passende Klinik + Killer-Bs (aber Hyperkaliämie noch nicht bekannt)
→ An Hyperkaliämie denken, wenn keine Messung verfügbar (z.B. prähospital ohne BGA): Kalkulierte Therapie mit Calcium i.v. erwägen.

Killer-Bs 🐝 bei Hyperkaliämie
→ Sofortige Therapie! Je mehr Killer-Bs, desto schlechter das potentielle Outcome. Sofort Calcium i.v. (z.B. 30ml Calciumgluconat 10% als Kurzinfusion über mind. 5 Minuten), dann je nach Zustand / Situation weitere Kaliumsenkende Maßnahmen bis hin zu Akut-Dialyse.

ERC Hyperkaliämie Algorithmus 2021 (Quelle: European Resuscitation Council 2021; Resuscitation – in Press https://cprguidelines.eu)


Weiterführende Artikel

Nerdfallmedizin:

Dann gibt es noch einen sehr schönen Artikel und Podcast zu kaliumsenkenden Maßnahmen bei den PinUp-Docs.

NERDfall Nr. 22 – Teil 2: Schwerer Bronchospasmus & Anaphylaxie

Liebe Leute, herzlich Willkommen zu Teil 2 von NERDfall Nr.22! Euch erwartet wieder eine ausführliche Aufarbeitung des Falls und der betreffenden Themen. Da dieser Fall einfach so unglaublich viele Facetten berührt, lohnt als ergänzende Lektüre ein Blick in den Chat der Telegram-Gruppe zwischen dem 21. und 25. Juli 2022 sehr!

Teil 1 verpasst?

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EKG-Quickie: Schrittmacher!

Schrittmacher im EKG können schnell verwirrend sein – was sollen die „Spikes“ und welche Hinweise auf eine Schrittmacherfehlerfunktion gibt es? 

Wie immer fantastisch aufbereitet von unserem Dr. Klaus Fessele!

Vorgehen bei Patient:innen mit Schrittmacher:

  • Schrittmachererkennung im Monitor aktivieren (wenn nicht automatisch an)
  • Zweite Monitoring-Modalität (z.B. gute Pulsoxymetrie)

Schrittmacher-EKG fokussiert + strukturiert anschauen:

  • Spikes vorhanden?
  • QRS nach Spike? (und auch Auswurf = z.B. Pulsoxy-Kurve oder getasteter Puls)
  • Spikes „korrekt“? (zum richtigen Zeitpunkt)

Hier gibt’s von uns mehr zur Schrittmachertherapie im Notfall – dem transkutanen Pacing.

Mehr EKG-Videos mit Klaus:

NERDfall Nr. 20 – Teil 2: Akutes Winkelblockglaukom

Augennotfälle sind selten und nicht unbedingt das beliebteste Thema unter uns Notfallmediziner:innen. Gleichzeitig geht es oft nicht um weniger, als das eigene Augenlicht! Um hier also etwas mehr Licht ins Dunkle zu bringen, hat sich NERDfall Nr.20 einem der wenigen „echten“ ophthalmologischen Notfälle angenommen. Wir wünschen viel Freude mit der Fallauflösung und dem weiterführendem Material! Und bis zum nächsten Mal! 🙂

Teil 1 verpasst?

Gliederung:

  1. Auflösung
  2. Anatomie und Pathophysiologie
  3. Klinische Präsentation
  4. Diagnose
  5. Management im Rettungsdienst
  6. Management in der Notaufnahme
  7. Take Home Messages
  8. Quellen und Weiterführendes
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NERDfall Nr.20 – Teil 1: Abdomen sonstiges – was denn dat?

Hallo und herzlich willkommen zu unserem 20. NERDfall! 🚀🥳
Wir freuen uns sehr, dass ihr wieder dabei seid und sind gespannt auf euer Vorgehen sowie eure Gedanken zum Fall. Schaut vorbei in unserer Telegram-Gruppe oder diskutiert hier in den Kommentaren. Viel Freude mit dem Fall!

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Checkliste für harte Tage

Wir sind große Fans von Checklisten – besonders für kritische Situationen und wenn eine hohe mentale Belastung besteht.

Gerade in der aktuellen Situation sind wir seit beinahe zwei Jahren unter fast konstanter Anspannung. Immer wieder geraten wir bewusst oder unbewusst an unsere Grenzen und auch sonst eher „kleine“ Situationen bringen uns rasch aus dem Gleichgewicht.

Deshalb gibt es jetzt die Nerdfallmedizin-Checkliste für harte Tage!
Einfach ausdrucken, am Arbeitsplatz aufhängen (oder auf der Toilette, im Aufenthaltsraum oder oder oder…) und in schlechten Momenten durchlesen.

Viel Kraft für die kommenden Tage und Wochen – und den ein oder anderen ruhigen Moment während der Feiertage wünscht das ganze Nerdfallmedizin-Team.

PS: An dieser Stelle auch vielen Dank für die verständnisvollen Kolleg:innen in unseren Abteilungen und im Rettungsdienst, die auch unsere schlechten Momente kompensiert haben. U know who u are 😉