Fast täglich erreichen uns bei Nerdfallmedizin Geschichten aus dem Rettungsdienst, Fallberichte aus Notaufnahmen und besondere Verläufe, von denen wir alle lernen könnten.
Gemeinsam mit einer Gruppe von engagierten Notfallmedizinern aus allen Bereichen wollen wir das Experiment starten, spannende Fälle und Lernpunkte für die ganze Nerd-Community zu bieten.
Was musst du tun? Kommentiere unter diesem Fall! Sag uns, was du denkst!
Die Auflösung und ein fachlicher Kommentar zum Fall folgt in einer Woche… viel Spaß!
Unklare Bewusstlosigkeit
Es ist ein verregneter Freitag im Spätherbst, es ist ziemlich windig und kalt (5°C). Die Alarmierung erfolgt zu unklarer Vigilanzminderung in einer Wohnsiedlung.
Am unteren Ende einer Kellertreppe (führt zu einem Fahrradkeller, im Freien, nicht überdacht) liegt ein adipöser Patient und reagiert initial nicht. Neben ihm liegen zwei zerbrochene Rotweinflaschen.
Der Anrufer ruft aus dem Fenster im zweiten Stock, er hätte ein „Rumpeln“ gehört und dann den Patienten erspäht. Dieser sei ein bekannter Alkoholiker und wohne im Mehrfamilienhaus.
Initial wirkt die Umgebung sicher (bei eher unsympathischem Wetter), auf der Kellertreppe ist wenig Platz, daher nur wenige Werte sinnvoll erhebbar.
A: Der Patient schnarcht, mit Esmarch kein Schnarchen. Am Pullover des Patienten verteilt sich dunkelrotes Erbrochenes (der Kollege vermutet „das sieht doch aus wie Rotwein!“)
B: Beidseits belüftet, unter Esmarch keine Rasselgeräusche. SpO2 91%. Keine Zyanose.
C: Peripherer Puls kräftig tastbar, Rekap < 3 Sec trotz kalter Umgebung. Auf Blutdruck wurde initial verzichtet.
D: Somnolent (GCS 10 E1V4M5), Patient auf stärkeren Schmerzreiz erweckbar, gezielte Schmerzabwehr und ein gelalltes „Lasst mich in Ruhe“ ist provozierbar. Bewegt grob alle Extremitäten, Pupillen bds. eng.
E: BZ aus Fingerstix 107mg/dl. Eine Kopfverletzung ist nicht auffällig. Aktuell keine sinnvolle erweiterte Untersuchung möglich.
Es erfolgt eine kurze Rücksprache im Team („10 for 10“) zum weiteren Plan. Das Personal des RTW ist zu zweit, das NEF ist noch auf Anfahrt.
Folgende Optionen werden diskutiert:
- Rasche Rettung mit Bergetuch (nicht achsengerecht)
- Versorgung vor Ort (Zugang, Blutdruckmessung, Sauerstoffgabe – eventuell ist sogar eine Atemwegssicherung im Verlauf nötig?)
- Versuch der achsengerechten Rettung mit HWS-Schienung, Schaufeltrage – hier wird zumindest noch ein weiteres Team benötigt, da der Patient sehr adipös ist und die Kellertreppe relativ eng.
Jetzt die Fragen an dich:
- Welche Verdachtsdiagnosen sind für dich am wahrscheinlichsten?
- Wie würdest du den Patienten aus seiner Lage befreien?
- Für die Planung – wo geht der Patient hin?
- Kreiskrankenhaus (3km) mit Innere Medizin und Chirurgie
- Schwerpunktversorger (7km) mit Innere, Chirurgie und Neurologie (Intensivstation abgemeldet, es wäre aber „Alkohol-Ausnüchterung“ möglich)
- Maximalversorger (30km) mit „Allem“, insbesondere Neurochirurgie
Möge die Diskussion beginnen!
Nerdfallmedizin 
Wo findet man die Auflösung? Die Woche ist doch schon um?
Die Auflösung folgt morgen! 🙂
Die unterschiedlichen Ansichtsweisen und Erklärungen sind sehr aufschlussreich. Daher möchte ich mich auch der Ansicht/Meinung von Felix anschließen mit v.a. einer Ösophagusvarizenblutung, rascher Immobilisation und Abtransport in ein Schwerpunktkrankenhaus, um auch näher auf eine mögliche Neurologie (primär Kopf & Hals, sekundär der Rest) eingehen zu können.
Solche und ähnliche Fälle hat jeder Erfahrene schon mal erlebt. „Besoffen, gestürzt, renitent … wäre besser im Bett geblieben und die Flaschen morgen weggebracht“. ABER VORSICHT!! Ich selbst übersah in ähnlicher Situation schon einen Fenstersturz aus Hochparterre, macht plus Kellertreppe 5 1/2 Meter. Aber zu diesem Fall: Ein Besoffener bringt die leeren Flaschen nicht in den Müll. Und eine Beule am Kopf deutet auf ein Trauma. Ein eingeschränktes GCS heißt Vigilanzstörung. Und das Erbrochene kann der Rotwein sein oder eben auch Blut. Ist im Sturzbereich eine Lache Rotwein zu sehen? Kam der Patient vielleicht vom Fahrrad hoch? Für mich steht der Verdacht „intracranielles Geschehen nach Sturz“ an erster Stelle. ICB nach Fahrradfahren bei adipositasbedingter Hypertonie? Vor Ort Atemwege mit Esmarch sichern, O2Gabe mit non-rebreathing-Maske. Nach Eintreffen weiterer Hilfe (langen 2 Retter vom RTW und 2 vom NEF? Brauche ich Hilfe durch weitere Helfer, ggf. FW?) schonende Rettung und Lagerung auf Vakuummatratze auf Trage. Im RTW dann Anlage zweier IV-Leitungen, Monitoring und RSI mit Hypnomidate, Succi und Fentanyl. IPPV mit FiO2 von 1,0. Anmeldung für den Maximalversorger mit vorbestehender Diagnosen, außer es kommen weitere, neue Aspekte durch die Untersuchung im RTW hinzu: RR? HRS? E-FAST o. B.?
Zuerst würde ich schauen ob der Patient nen Guedel oder Wendl toleriert damit der Kollege der den Esmarch macht seine Hände wieder freibekommt. Sauerstoff geben.
HWS-Immobilisation.
Dann ne schnelle Traumauntersuchung durchführen dass wir da nichts übersehen.
Wärmeerhalt.
Falls der Patient so schwer ist dass mir 2 Mann vom NEF nicht reichen zum tragen noch Tragehilfe anfordern, sonst aufs NEF warten.
Schon mal den Abtransport von der Kellertreppe richtung RTW vorbereiten, je nach Platzverhältnissen entweder mit Schaufeltrage auf Vakuummatratze oder mit Spineboard. Sobald genug Leute da sind in den RTW bringen und weitere Versorgung dort.
Solange wir warten: Ist der Puls eher schnell oder langsam? Regelmäßig? Sofern möglich Blutdruck messen, Zugang legen. Im RTW dann komplettes Monitoring.
Regelmäßige Reevaluation, besonders Pupillenkontrolle, erweiterte Atemwegssicherung bei vermutlich sehr schwierigem Atemweg eher zurückhaltend.
Differentialdiagnosen:
Wenn du Hufgetrappel hörst denk an Pferde 😉 —> Alkoholintoxikation, Mischintox, Alkoholentzug.
Zebras: intrakranielle Blutung in allen möglichen Schichten, Z.n. Krampfanfall, obere gastrointestinale Blutung, Z.n. Sturz/SHT
Klinik: da 7 km vs 30 km doch ne Hausnummer ist würde ich den Patienten im Schwerpunktversorger durchs CT fahren und wenn Neurochirurgie nötig ist dort stabilisieren und sekundär weiterverlegen. Außer er entwickelt im Verlauf Einklemmungszeichen, dann direkt in den Maximalversorger.
Ergänzen möchte ich noch, dass man mithilfe des Nachbarn eruieren könnte ob durch den Keller / Hausflur durch, zwar längerer, aber leichtere/bessere Rettungsmöglichkeiten (Aufzug, Rampen, breite Treppen) bestehen.
Verdachtsdiagnosen gibt es reichlich. Sturz+Krampf sind sicherlich wahrscheinlich, auch wenn Ursache und Wirkung nicht ganz klar sind. Eine GIB (oder Zungenbiss?) erscheint ebenfalls möglich, angesichts der Vitalparameter aber -vorerst- als Nebendiagnose. In Summe erscheint die Berücksichtigung des mutmaßlichen Traumas und Immobilisierung sinnvoll. Auf jeden Fall sollte die Temperatur gemessen werden. Auch wenn die Rekap in Ordnung ist, sollten bei der Kombination Alkohol und Aussentemperatur 5°C (und letztlich unklarer Liegedauer – wann war noch mal das Rumpeln und war es das erste Rumpeln?) die Alarmglocken läuten .#Bergungstod.
Also : Vervollständigung Vitalparameter und Schaffung iv-Zugang, mit vereinten Kräften Immobilisierung, sinnvollerweise im RTW Reevaluation und (erneuter) Bodycheck, dann Entscheidung Schwerpunkt- oder Maximalversorger.
Ein spannender Fall, der eine Menge an möglichen Verdachtsdiagnosen liefert.
Es stellt sich ja die Frage, ob der Sturz die Ursache der Vigilanzstörung (traumtisch) ist oder ob er Folge der Bewusstseinsminderung auf der Treppe ist. Stumpfer Unfallmechanismus
Ein simpler C2-Intox ist möglich, aber man sollte auch an eine subarachnoidale oder intracerebrale Blutung (rupturiertes Aneurysma) denken. Hierauf könnte der vermutlich erhöhte Blutdruck (kräftiger Puls, gute Rap trotz Kälte) hindeuten, auch das Erbrechen passt dazu. Differenzialdiagnostisch kommen noch Hirninsult, Krampfanfall (Entzug?), metabolische oder kardiale Ursachen und Sepsis in Frage.
Ein SHT ist auch nicht gänzlich auszuschließen, von der Wahrscheinlichkeit (keine auffällige Kopfverletzung) aber eher unten angesiedelt.
Wie weiter vorgehen? Nach dem Primary Assesment haben wir einen Patienten mit einem kritischen D-Problem, dadurch (und durch den Habitus) drohende Atemwegsverlegung.
Als RTW-Team (oder auch, wenn ich als NEF vor dem RTW eingetroffen wäre) würde ich zunächst mit der Versorgung des Patienten auf der Treppe beginnen, da zu zweit eine möglichst achsengerechte Rettung bei nicht auszuschließendem Trauma nicht möglich ist.
A: Wendl-Tubus, Absaugbereitschaft, HWS-Stabilisierung etweder manuell (MILS), HWS-Orthese (locker) oder Headblocks
B: O2-Gabe über Reservoirmaske, SpO2
C: automatische regelmäßige RR-Messung, i.v.-Zugang, ggf. Blutentnahme, (EKG)
D: engmaschig Pupillenkontrolle, Meningismus?
E: Temperatur messen, Wärmeerhalt (möglichst aktiv, z.B. ReadyHeat), Suche nach Begleitverletzungen
Wenn Verstärkung eingetroffen ist, zügige Rettung von der Treppe mit Schaufeltrage auf Vakuummatratze, ggf Oberkörper erhöht. HWS-Stabilisierung bevorzugt ohne Stifneck (Stauung ->Hirndruck, erschwertes Airwaymanagement) mit Head-Rolls und Vakuummatratze. Bei stabilem GCS von 10 keine Intubation vor Ort sondern schneller Transport zum Maximalversorger (Neurochirurgie), Voranmeldung Schockraum. Bei extremer Hypertonie medikamentöse Blutdrucksenkung nicht unter 180mmHg syst.
Ich bin gespannt auf die Auflösung.
1)
+Alkoholintox
+SHT
+Ösophagusvarizen Blutung
Aufgrund des kräftigen Pulses und der normalen Rekap Zeit ist die obere GI Blutung eher unwahrscheinlich, ABER unbedingt nocheinmal Reevaluieren!!!
2) Eine achsengerechte Rettung ist meiner Meinung nach indiziert. Eine gut gemeinte schnelle Rettung könnte gut gehen, aber kann auch genau so schnell in die Hose gehen.
Also während wir auf das weiter Team warten so gut wie möglich vor Ort behandeln. Wärmeerhalt, O2, großlumiger Zugang, RR messen und evaluieren. Vielleicht wenn noch Zeit ist Babinski überprüfen.
3) Falls eine ober GI Blutung nach Reevaluierung wahrscheinlich is würde ich ins Kreiskrankenhaus um dort die Varizen zu klippen. Zeit ist Gold bei dieser Art von Blutung
Wenn nicht dann ab ins Schwerpunktkrankenhaus zur Stabilisierung und erweiterten Diagnostik
Freu mich auf die Auflösung
Lg
cand. med. jojo
Bei fraglichem Trauma, GCS<15 und fragl. Intox müsste theoretisch nach den Nexus-Kriterien eine Immobilisation erfolgen. Eine WS-Verletzung kann bei einem möglichen Treppensturz m.E. nicht ausgeschlossen werden, auch wenn keine Kopfverletzung o.ä. auffällig ist. Da der Pat. hämodynamisch und respiratorisch aktuell stabil scheint, würde ich eine achsengerechte Rettung der raschen Rettung mit Bergetuch vorziehen. Also am ehsten Tragehilfe mit Sonder- und Wegerechte nachfordern, Stiff-Neck anlegen und Schaufeltrage etc. vorbereiten. Bis NEF und Tragehilfe eintrifft kann man zusätzlich den RR und die HF messen, einen Zugang legen und den Patienten mit einer Wärmedecke vor Auskühlung schützen.
Hypoxische und kardiozirkulatorische Ursachen der Bewusstseinsstörung sind bei freiem Atemweg, guter SpO2, gutem RR, Recap und HF (?) unwahrscheinlich. Eine BZ-Störung wurde ausgeschlossen. Fokalneurologische Symptome liegen, soweit beurteilbar, auch nicht vor (Pupillen unauffällig, keine Paresen). Trotzdem lässt sich eine neurologische Ursache nicht ausschließen (Der Pat. lallt und er hat erbrochen). Hat der Pat. eingenässt oder gibt es einen Zugenbiss? Ansonsten bleiben noch systemische, wie zB septische, metabolische oder toxische Ursachen der Bewusstseinsstörung. Bei bekanntem C2-Abusus, dem auffällig rotem Erbrochenen und den Weinflaschen wäre hier am ehsten an eine Intoxikation zu denken.
Ich würde am ehsten zum 7km entfernten Schwerpunktversorger fahren und den Patient für den Schockraum anmelden. Bei GCS10/15 und schweren Intubationsbedingungen (adipöser Pat., HWS-Immobilisation) würde ich präklinisch auf die Intubation zunächst verzichten aber den Patienten engmaschig und in Absaugbereitschaft überwachen. Im Schockraum können unter besseren Bedingungen weitere Maßnahmen getroffen werden. Insb. können eine WS-Beteiligung und eine intrakranielle Raumforderung ausgeschlossen werden. Bei entsprechend neurochirurgischem Problem besteht immer noch die Möglichkeit einer (z.B. luftgebundenen) Verlegung zum Maximalversorger. Auch eine Intubation ist unter den Bedingungen im Schockraum sicherer durchzuführen. Können andere akute Probleme ausgeschlossen werden, reicht die "Alkohol-Ausnüchterung".
Bin gespannt auf die Auflösung 🙂
1. V.a. Alkoholintoxikation, DD: SHT mit/ohne HWS-Trauma (Dens#), obere GI Blutung (vllt doch kein Rotwein?),
2. Versuch der achsgerechten Rettung wenigstens mit Stiffneck da ein HWs-Trauma nicht auszuschleießen ist bei unbekanntem Unfallmechanismus.
3. würde den Schwerpunktversorger anfahren, sollte sich im Verlauf der Rettung ein fokalneurologisches Defizit zeigen oder andere Hinweise auf eine intracranielle Blutung den Maximalversorger mit Neurochirurgie
1.) V.a. C2-Intox, DD: Z.n. Krampfanfall, SHT, Apoplex (absteigende Wahrscheinlichkeit)
2.) Voll-Immobilisation (Spineboard oder Schaufeltrage+VTI) da GCS <15, Kinematik erfüllt, alkoholisiert und eventuell ablenkende Schmerzen, danach mit Alarm ins KH
3.) Grund- und Regelversorger (wenn CT vorhanden), sonst Schwerpunktversorger.
F: Welche Verdachtsdiagnosen sind für dich am wahrscheinlichsten?
A: SHT (mit Blutung?) durch Sturz bzw. das das Erbrochene kein Wein sondern Blut ist. Da könnte man an eine Verletzung des Ösophagus/Gaster denken.
F: Wie würdest du den Patienten aus seiner Lage befreien?
A: Mit vereinten Kräften eine achsengerechte Rettung anstreben.
F: Für die Planung – wo geht der Patient hin?
A: Auf jeden Fall Maximalversorger Schockraum/Intensiv. Eventuell auch noch die Atemwegssicherung durchführen im RTW.
Re-Kap ❤ (kleiner drei) wird zum Herz-Emoji.
Ok, qualifizierte Kommentare folgen sicherlich noch.
Moin,
ich würde vor Ort trotz Platzprobleme eine vollständige Überwachung per Gerät (RR und EKG), einen Zugang inkl. Stero und Wärmeerhalt etablieren. Ebenfalls würde ich eine achsengerechten Rettung mit HWS-Schienung, Schaufeltrage anpeilen. Da das NEF auf dem Weg ist, könnte man ja diskutieren, ob das an Tragkraft reicht, oder ob man noch nachalamieren müsste. Im RTW wäre ein ausführlicher Bodycheck, Reassessment und, sofern möglich, eine genauere Erhebung der Neurologie angebracht. Ebenfalls sollte der O2 Wert überprüft werden (Steigerung allein durch Esmarch? Nasebrille? Maske?). Sofern bei diesen Maßnahmen kein Verdacht auf größere Schäden besteht, fänd ich den Schwerpunktversorger (a.V. Intensiv und CCT Bereitschaft) angebracht. Den Maximalversorger nur bei Verdacht auf mögliche Spinal-/Kopftraumata.
Aktuell wäre ein C2 assozierter Sturz (mit Berücksichtigung der Wetterlage) denkbar, sofern EKG, Nachbarn (oder im Krankenhaus die Laborergebnisse) etc. keine weiteren Möglichkeiten auftun.
So, ich hoffe aufgrund der Künstlichkeit in keine Fallen getappt zu sein. Bei der Recap ist noch ein kleiner Fehler: ich denke kleiner 3 ist gemeint. Ansonsten weiter so!
Waren die zerbrochenen Flaschen voll, d.h. muss davon ausgegangen werden das er den Inhalt intus hat?
1. Alkoholintox – aber – adipöser, kalter, bewusstloser Mensch mit kräftigem peripherem Puls? D.D. hypertensive Krise, ICB, Apoplex. Enge Pupillen? Mischintoxikation
2. achsengerechte Rettung mit Spineboard (eine der wenigen Einsatzgründe)
3. bestätigt sich meine Vermutung mit sehr hohem RR, dann Transport zum Maximalversorger
Ich bin sehr gespannt auf die Auflösung 🙂
Krankenhaus der Maximalversorgung mit Neurochirurgie als Zielklinik
Warum glaubst du, dass eine Neurochirurgie zwingend nötig ist?
Für den Fall einer Wirbelsäulenfraktur mit oder ohne Spinallesion (braucht eingangs kein kompletter Querschnitt zu sein) ist sicherlich eine neurochirurgische operative Intervention zur Stabilisierung der WS in den betroffenen Bereichen auch zur Entlastung des Rueckenmarks in dieser Region sinnvoll (meine ich) oder?
Unklare Bewusstseinstrübung kann immer auch Zeichen einer Blutung im Kopf (SAB, ICB) sein. Ein CCT und Angio-CT sichern diese Diagnose und sollten auch im Grund- oder Schwerpunktversorger möglich sein. Dann sollte der Patient aber schnellstmöglich in eine Klinik mit Interventionsmöglichkeit (Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie) transportiert werden. Dies kostet wieder Zeit und kann für ein schlechteres Outcome des Patienten sorgen, sogar mit signifikant erhöhter Mortalität, „time is brain“! Daher plädiere ich für den direkten Transport zum Maximalversorger.
Bei B hätte ich noch gerne die AF. Bei C wenn möglich die grossen Blutungsquellen (ist das wirklich nur Rotwein – gerne auch mal unter den Pullover schauen). Haben wir Zeichen eines Krampfanfalles?
Sonst sind aktuell noch relativ viele Verdachtsdiagnosen im Raum welche für die Vigilanzminderung in Frage kommen, vom Trauma, Intox, Kardial, Neuro (grad mal BZ können wir ausschließen) …, da würde ich vorher gerne eine genauere und orientierte Untersuchung im RTW durchführen wollen.
Da die Sturzhöhe aktuell unklar ist (wollte er Rotwein aus dem Keller holen oder runter bringen?) und wir eine Vigilanzminderung nach möglichem stumpfen Trauma bedenken sollten, führe ich eine komplette Immobilisierung mittels Schaufeltrage oder Spineboard durch. Parallel wird schon mal die Tragehilfe angefordert (wie lange braucht eigentlich noch das NEF?). Es wird auf den Wärmeerhalt des Patienten geachtet (Ready Heat Wärmedecke, Rettungsdecken).
Zielkrankenhaus möchte ich mich noch nicht festlegen, da für mich noch keine vernünftige Verdachtsdiagnose vorliegt, es wird aber 2 oder 3 werden 😉
Nachtrag
Therapie: Der Pat bekommt noch O2 über Maske.
Verdachtsdiagnosen: auch an die etwas Selteren im Zuammenhang mit dem chronischen C2 Abusus denken, zB Boerhaeve, Mallory-Weiss,..
Natürlich auch Halskrawatte
WS Verletzung kann nicht ausgeschlossen werden. Achsengerechte Lagerung auf Schaufeltrage sobald 2. Team praesent ist. Bis dahin i.v. Zugaenge, engmaschiges Monitoring der Vitalparameter, falls erforderlich Intervenierung entsprechend aktueller Situation/Bewustseinslage (neurogener Schock?). Waermeschutz.