NERDfall Nr. 29 – Teil 2: Krampfanfall und das Serotoninsyndrom

Teilweise konnte ich mein Handy am Wochenende nicht weglegen, da ich die Diskussion um den Fall unglaublich spannend und lehrreich fand. Natürlich freuen wir uns weiterhin auf eure Meinung zu dem Fall, genauso wie auf weitere Einreichungen für unsere (inner– und präklinischen) NERDfälle.

Eins Vornweg: wir sprechen ja häufiger über die alltäglichen Fallstricke und Kommunikationsschwierigkeiten – dieses Mal wurde nicht klar und deutlich bzgl. der Midazolamdosierung kommuniziert, jedoch ist im 4 Augen Gespräch und in der Kontrolle aufgefallen, dass hier ein Fehler vorliegt, der sofort korrigiert werden konnte. Kurzum – das ist ziemlich gut gelaufen!

Hier gehts zu Teil 1!


Jetzt geht es erstmal zurück in den Schockraum der angefahrenen Klinik….

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Nerdwoche am 26.03.2023

Einen wunderschönen Sonntag wünschen wir euch und haben wieder einige News aus der Notfall-Welt im Gepäck!

Ein einheitliches Schema für die Übergabe ist doch gerade bei kritisch Kranken oder Verletzten wirklich SINNHAFT, oder? Aus einem Delphi-Verfahren wurde kürzlich ein erster Aufschlag gemacht – schönen Mnemonic, inkludiert auch Rückfragen und das Team (open access!): http://news-papers.eu/?p=16773

Die neue Leitlinie für Tauchunfälle wurde veröffentlicht! Neu ist zB die Highflow-Sauerstoffgabe und die Therapieempfehlungen für Kinder/Jugendlichen. https://register.awmf.org/assets/guidelines/072-001l_S2k_Tauchunfall_2023-03.pdf

Steroidgabe für Pneumonie: Ja, nein, vielleicht? Eine neue NEJM-Studie wirbelt einiges durcheinander – aber vielleicht ändert sich (noch) nicht wirklich viel. Schöne Analyse von Josh Farkas (IBCC und Pulmcrit): https://emcrit.org/pulmcrit/cape-cod/

Bei dasFOAM beschreibt Felix kompakt die von der Regierungskommission vorgeschlagenen Änderungen im System der Notfallversorgung – inklusive dem kleinen Nebensatz, der uns ganz besonders gefreut hat: Der Forderung nach einer Facharztausbildung für Notfallmedizin! https://dasfoam.org/2023/03/19/fachaerztin-fuer-notfallmedizin-wird-kommen/

Tracheale Intubation oder supraglottischer Atemweg bei prolongierter Reanimation… tatsächlich heiß diskutiert und jetzt bei News-Papers aufbereitet: http://news-papers.eu/?p=16792

NERDfall Nr. 29 – Teil 1: ein klassischer Krampfanfall

Es wird endlich mal wieder Zeit für einen neuen NERDfall für euch! Heute darf ich (Kristin) euch mit den ersten, zögerlichen Sonnenstrahlen des Frühlings an einen lauwarmen, regnerischen Julitag bringen. Wir freuen uns jetzt schon auf eine neue, spannende und lehrreiche Diskussion – viel Spaß mit NERDfall Nr. 29!

Live mitdiskutieren? -> dann geht es hier zur Telegramgruppe!

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EKG Case: Thoraxschmerzen auf der „falschen“ Seite

Der Melder geht, du liest: „Thoraxschmerzen, mittel.“ So lautet die Einschätzung des Disponenten der Leitstelle. Selbst mit Alarm kommt ihr nur mühsam durch den Feierabendverkehr voran. Als du vor Ort bist, gibt der Patient Ende 40 an, dass er vorhin Thoraxschmerzen hatte. „Vorhin“ denkst du und verbindest ihn mit dem Basis-Monitoring, zu dem bei diesem Krankheitsbild auch das 12-Kanal-EKG gehört.

Als er „112“ gewählt hatte, lagen die Thoraxschmerzen auf der rechten Seite bei 8/10. Sie seien atemabhängig gewesen. 

Atemabhängige Schmerzen. Du denkst an Pleuritis, vielleicht auch ein Pneumothorax und auskultierst. Atemgeräusche sind auf beiden Seiten gleich, du vernimmst keine Rasselgeräusche. 

Du leitest nun folgendes 12-Kanal-EKG ab:

EKG 1: Bei Ankunft in der Wohnung

Du begutachtest sorgfältig das EKG. Bevor du dich weiter festlegen willst, erfragst du noch nach Risikofaktoren (er raucht) und nach der Familienanamnese (Vater mit Mitte 50 Myokardinfarkt). 

Während du die Anamnese erhoben hast, hatte die Auszubildende das EKG noch genauer angeschaut und fand die Ableitungen III, aVF und II „irgendwie auffällig“. Der anwesende Praxisanleiter hatte daraufhin bei diesen Ableitungen folgende Markierungen hinterlegt:

EKG 1 mit Markierungen

„Mini-Hebung in III“ lächelt er…und die Auszubildende verstummt.

Du bist nun ratlos, als Transportführer sollst du entscheiden. Im Team kommt die Frage auf, ob ein Transport zwingend notwendig ist. Mittlerweile möchte auch der Patient nicht mehr mit in die Klinik, da er nun vollkommen beschwerdefrei ist.

Du fasst zusammen: Beschwerden sind auf der „falschen“ Seite, nun auch schon vorüber, für Pneu gibt es keinen Anhalt. Du siehst folgende Optionen:

  • Zu Hause lassen, wieder anrufen, wenn Beschwerden auftreten und morgen beim Hausarzt melden.
  • Ins Krankenhaus nehmen und Thoraxschmerzen unkl. Genese abklären lassen
  • Ins KH nehmen und ACS (aber kein STEMI) abklären lassen, ggf. ASS geben
  • Ins KH nehmen, dort Voranmeldung als STEMI zur akuten Herzkatheterbereitschaft, Behandlung mit ASS / Heparin 

Du entscheidest dich für…. (Fortsetzung weiter unten).

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Ihr beratet euch im Team und möchtet ihn transportieren. Als er weiterhin darauf besteht, zu Hause zu bleiben, beginnst du, ihn über die Risiken aufzuklären. Dabei mischt sich seineEhefrau ein und empfiehlt ihm mehr als deutlich die Mitfahrt. Dieser stimmt daraufhin zu.

Ihr hattet über eine Therapie mit ASS und Heparin diskutiert. Da du aber einen Pneumothorax nicht sicher ausschließen kannst, beginnst du keine medikamentöse Therapie. Ihr fahrt den Patienten, bei dem ihr kein ABCD-Problem feststellen konntet, ohne Sonderrechte bei einer vermuteten Fahrtdauer von 20 min.

Auf dem Transport beginnen die Schmerzen nach 10 min. wieder. Sie seien jetzt sogar noch stärker als vorhin und strahlen in den Hals aus.

Du denkst an zwei Optionen:

➔ Anhalten, EKG schreiben

oder

➔ Weiterfahren, in 10 min. sind wir ja da

Du entscheidest dich für…. (Fortsetzung weiter unten)

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Du lässt den RTW an einer sicheren Stelle anhalten, ihr schaltet zur besseren Sichtbarkeit Blaulicht ein. Nun leitest du erneut ein 12-Kanal-EKG ab, dieses zeigt:

EKG 2: Während des Transports

Du bewertest das EKG folgendermaßen:  

Signifikante ST-Hebungen in III, aVF und II.

Jetzt lächelt die Auszubildende.

Du änderst dein Vorgehen folgendermaßen:

  • ASS, Heparin 
  • Änderung der Voranmeldung: inferiorer STEMI. Das EKG wird vorab in die Klinik geschickt.
  • weiter mit Sonder- & Wegerechten
  • Analgesie

Ihr trefft auf ein gut vorbereitetes ZNA-Team, die Kardiologin ist ebenso verständnisvoll und kommt für diesen Fall extra aus dem Hintergrunddienst in die Klinik.

Es zeigt sich eine hochgradige RCA-Stenose, die mittels PTCA und Stenting behandelt wird.

Im Nachhinein nehmt ihr das 1. EKG noch einmal extra-nerdig unter die Lupe:

Es liegen tatsächlich (nicht signifikante) ST-Hebungen in III, aVF und II vor. Diese entsprechen zwar nicht den STEMI-Kriterien, können aber dennoch hinweisgebend auf einen akuten Koronarverschluss sein. Solche EKGs werden okklusiver Myokardinfarkt (OMI) genannt und diese Patienten benötigen ebenfalls eine umgehende Herzkatheteruntersuchung.

Außerdem sind auf der „gegenüberliegenden“ Seite ST-Senkungen zu sehen (in diesem Fall in I und aVL). Man sollte bei Detektion von (nicht-signifikanten) ST-Hebungen immer nach kontralateralen ST-Senkungen suchen, die die Diagnose eines OMI unterstützen können.

Weiterhin sieht man in der Ableitung III ein biphasisches T (roter Kreis). Dieses kann ein Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom mit passagerem Koronarienverschluss sein, siehe auch hier.

Zudem ist der vierte Schlag eine VES, in der sich ST-Hebungen in III und aVF zeigen und auch die ST-Negativierungen in I und aVL deutlich zutage treten. Da ihr euch nicht sicher seid, ob das in VES überhaupt zu verwerten ist, macht ihr eine Internetrecherche und findet heraus, dass das sehr wohl möglich ist. Siehe im Smith ECG Blog

Dort steht u.a. (Achtung: Extra-nerdig), dass bei rechtsschenkelblockartiger Konfiguration der VES die ST-Strecke auf der gegenüberliegenden Seite von R´ sein sollte, d.h. gesenkt. Aber in diesem Fall ist sie erhöht als konkordante ST-Hebung. Dieses ist ein sehr spezifisches Zeichen eines OMI.

Ihr überlegt gemeinsam, was ihr hättet anders machen können und kommt zu dem Schluss, dass ihr das EKG von Beginn an telemedizinisch hättet bewerten lassen können (in die Klinik oder – falls vorhanden – Telenotarzt). Ansonsten arbeitet ihr im De-Briefing auch positive Punkte heraus, insbesondere die Entscheidung, während des Transports anzuhalten und ein erneutes EKG zu schreiben, bewertet ihr als sehr gut.

Learning points:

Thorakale Beschwerden unklarer Genese sollten grundsätzlich eine weitere Abklärung mit Verlaufs-EKG und Troponin-Bestimmung in der Klinik nach sich ziehen. Erst recht gilt das, wenn die Beschwerden stark gewesen sind und kardiovaskuläre Risikofaktoren vorhanden sind (besonders Nikotinabusus!).

Im Verlauf und speziell bei Beschwerdeänderung sollte unbedingt ein erneutes 12-Kanal-EKG angefertigt werden, um ggf. dann aufgetretene ST-Hebungen nachweisen zu können.

Schmerzen auf der rechten Seite können sehr wohl hinweisgebend auf ein kardiales Ereignis sein. (Laut einer Studie [allerdings aus 1990] ist die Wahrscheinlichkeit für ein ACS bei rechtsseitigen Schmerzen sogar größer als bei an anderen Stellen lokalisierten Schmerzen. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2255353/ )

Literaturhinweis:

Grautoff S, Fessele K, Fandler M et al. Coronary Circulationin der EKG-Diagnostik. Notfall Rettungsmed 23, 457–459 (2020). https://doi.org/10.1007/s10049-020-00729-0

Nerdwoche am 19.03.2023

Willkommen zur nächsten Nerdwoche und einen tollen Start in den Tag wünschen wir euch!

Vom University College London (UCL) gibt es wieder einen coolen Kurs – diesmal zum Thema Airway Management. Wer kein Zertifikat oder spezielle Features braucht, kann den Kurs 4 Wochen kostenlos nutzen, coole Sache! https://www.futurelearn.com/courses/airway-matters

Contusio, Commotio – das gibt’s nicht nur beim Kopf, sondern auch bei Herzen! Was davon was ist, warum das gefährlich sein kann und mehr gibt’s wie immer ausführlich bei den Pin-Up-Docs: http://pin-up-docs.de/2023/03/15/contusio-und-commotio-cordis-herzschmerz-mal-anders/

Traumatischer Kreislaufstillstand und dessen Outcome: Bei RebelEM gibt es die Zusammenfassung einer aktuellen Meta-Analyse (quasi Fazit des Fazits): https://rebelem.com/prehospital-traumatic-cardiac-arrest-a-systematic-review-and-meta-analysis/

Die laterale Kanthotomie gilt im angloamerikanischen Raum als Notfallprozedur, die “man kennen sollte”. In unserem Umfeld sollte eine augenärztliche Versorgung in Traumazentren eigentlich immer verfügbar sein – aber ein einfaches Konzept in der Hinterhand schadet nie: Die “Ein-Schnitt-Kanthotomie”: https://first10em.com/one-snip-lateral-canthotomy/

Wahnsinn – der Düsseldorfer Triple ED Day geht in die nächste Runde – wird der Rekord von 1500 Teilnehmer:innen diesmal wieder gebrochen? Von uns eine klare Empfehlung – immer super Vorträge, digital und kostenfrei! Anmeldung über Nowtogo: https://now.medizintogo.de/course/2449 Mehr Infos: http://news-papers.eu/?p=16668

Nerdwoche am 12.03.2023

Willkommen zur nächsten Nerdwoche – dem fokussierten Notfallmedizin-Newsletter, diesmal mit minimaler Verzögerung 😉

ECMO scheint momentan an (fast) jeder Straßenecke verfügbar. Aber hilft sie auch bei Reanimation? In dieser Multicenter-Studie zeigte sich kein Vorteil im Vergleich zu „normaler“ Reanimation – aber vielleicht zeigt diese Untersuchung auch nur, dass nicht jedes Haus ein ECPR-Zentrum sein sollte? Gute Analyse bei TheBottomline: https://www.thebottomline.org.uk/summaries/inception/

Die „Intensivwelt“ kennt Dexmedetomidin schon ganz gut – aber für alle Anderen eine super Übersicht: Was ist dieses schwer aussprechbare Medikament, welche Indikationen gibt es? http://www.emdocs.net/dexmedetomidine-almost-as-many-uses-as-there-are-letters/

Aktuelle Studien – fokussiert zusammengefasst. U.a. zum Thema Lagerung bei LP und Volumengabe vor dem Beginn mit Vasopressoren: http://www.emdocs.net/journal-feed-weekly-wrap-up-108/

Die Einladung geht an Alle, die rechts des Rheins unterwegs sind (und die von links dürfen auch kommen): Der „2. Notaufnahmetag für ZNA“ lädt Pflegekräfte, Rettungsdienst und Ärzt:innen am 13.5.2023 nach Köln – ein ganzer Tag mit coolen Vorträgen, kostenlos! Mehr Infos: http://news-papers.eu/?p=16745

Nach der Intubation muss eine adäquate Anschlusssedierung sichergestellt werden. Die richtigen Rezepte und Möglichkeiten werden hier diskutiert: https://coreem.net/core/post-intubation-sedation-and-analgesia/

Patient:innen mit Alkoholintox brauchen ein strukturiertes Vorgehen, damit nichts untergeht: https://rebelem.com/managing-the-patient-with-presumed-alcohol-intoxication/

Kinder und Knopfzellbatterien – eine hochgefährliche Kombination!

Wenn Kinder Knopfzellbatterien verschlucken, ist das ein zeitkritischer Notfall. Mit Christoph Hüser von Toxdocs sprechen wir über die Gefährlichkeit, die Notfalltherapie mit Honig und die (oft) rasch notwendige Endoskopie. Besonders gefährlich sind CR2023 3V Batterien wegen der hohen Spannung!

Mehr Details und Quellen zum Thema gibt es auf toxdocs.de, hier eine kurze Zusammenfassung mit dem empfohlenen Vorgehen der Toxdocs:

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Notfallguru – das Ziel vor Augen!

Die Reaktion auf unsere erste Ankündigung von “Notfallguru” war fulminant. Nach mehreren Jahren Arbeit im Hintergrund hatten wir drei (Isabel, Philipp und Martin) euch vor Kurzem unser Projekt vorgestellt. Als wir dann Testerinnen und Tester suchten, um unser Notfallbuch noch besser zu machen, gemeinsam die letzten Fehler zu finden und die Praxistauglichkeit mit Hilfe von “Schwarmintelligenz” zu prüfen hatten wir – ganz selbstbewusst – mit einigen Rückmeldungen gerechnet. Aber dass der E-Mail Server in der ersten Stunde unter den zahlreichen Mails beinahe kollabiert wäre und sich binnen weniger Stunden über 400 Kolleginnen und Kollegen melden – das hatten wir niemals erwartet! 🤯

Die “Test-Plätze” waren rasch über-voll, wir verschickten die Testversion an über 100 Menschen – von engagierten Ärzt:innen in Weiterbildung, Rettungsfachpersonal, Pflegekräften bis hin zu Studierenden der Medizin, Physician Assistants, Chefärzt:innen und Professor:innen… erneut waren wir vom großen Engagement und dem Umfang des Feedbacks überwältig. Teilweise bestand eine einzige „Rückmeldung“ aus hunderten individuellen Kommentaren und konstruktiven Vorschlägen!

Nach intensiven Wochen und durchgemachten Nächten zur Einarbeitung dieser unzähligen Ergänzungen, Korrekturen und Vorschläge ist Notfallguru ein noch VIEL besseres Buch geworden. 

So viele gute Punkte, so viele Ideen, so viel investierte Zeit und Hirnschmalz – GANZ HERZLICHEN DANK AN ALLE, DIE UNS SO TOLL UNTERSTÜTZT HABEN!!! 😍😍

Und natürlich gilt unsere Dankbarkeit auch besonders Florian Dietrich und Luis Dilger (floriandietrich.eu) für das fantastische Design von Notfallguru sowie Satz und Lektorat. Natürlich auch großen Dank an die Björn Steiger Stiftung, ohne die dieses Buch so nicht existieren würde!!

Für uns ist Notfallguru nicht “nur” ein Buch – es ist schon jetzt eine Community von engagierten Menschen, die gemeinsam die Versorgung akuter Notfälle verbessern wollen!

Damit ist einer der letzten Schritte getan! 🤩

Heute ging die finale Datei nach den letzten Last-Minute-Überarbeitungen an die Druckerei – wenn wir dann ein genaues “Releasedatum” haben, bekommt ihr die Info hier natürlich schnellstmöglich!

Ihr könnt Notfallguru auch jetzt schon auf den sozialen Medien folgen – Twitter, Linkedin und Instagram. Und die Website unter notfallguru.de ist auch schon ganz schick! 😉

Infografik intraossärer Zugang

Kein i.v.-Zugang möglich? Kritischer Patient? Nicht nur bei Kindern kann ein intravenöser Zugang eine echte Herausforderung sein. Nicht immer gelingt es innerhalb kürzester Zeit einen solchen Zugang beim kritischen Patienten zu etablieren. Zum Rüstzeug des Rettungsteams gehört daher der intraossäre Zugang. Auch für den Schockraum empfehlenswert. Heute haben wir für euch eine Infografik mit den wichtigsten Infos.

Um Missverständnisse zu vermeiden: Lidocain wird bei Kindern NICHT empfohlen (siehe verlinkter Artikel). In der Grafik haben wir es auch noch einmal deutlich gemacht.

„Infografik intraossärer Zugang“ weiterlesen

Nerdwoche am 05.03.2023

Willkommen zur nächsten Nerdwoche – dem fokussierten Notfallmedizin-Newsletter!

Die „C-Probleme“ für den Nontrauma-Schockraum wurden open access publiziert! http://news-papers.eu/?p=16724

Schlaf ist wichtig, damit wir im Alltag funktionieren – Scott Weingart hat sich dem Thema angenommen: https://emcrit.org/emcrit/sleep-for-the-weary/

Schade, dass EMCrit jetzt meistens etwas kostet!

Delir – was ist das eigentlich genau? Die PinUp Docs haben das Thema gründlich und wie immer charmant aufgearbeitet: http://pin-up-docs.de/2023/03/04/delir-mehr-als-nur-ein-durchgangssyndrom/

Einige coole Tipps zum Management einer Epistaxis in der Notaufnahme bei ALIEM: https://www.aliem.com/11-tips-epistaxis-management-emergency-department/

Anaphylaxie und gleichzeitig Herzinfarkt? Wie immer ein guter EKG-Fall bei Dr. Smith: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2023/03/anaphylaxis-chest-pain-and-st-elevation.html

Interessante Technik: Von japanischen Zügen zur Luftrettung: Was hat das „Zeigen auf Dinge“ damit zu tun?? https://heavyliesthehelmet.com/2023/02/25/nick009/

Es gibt einen neuen Rettungsdienst-Podcast aus der schönen Schweiz! Wer von Anfang an dabei sein möchte, sucht nach „Rettungsdienst LUKS“. Die erste Folge dreht dich um die Hypothermie – coole Sache!