COVID-19 – ein großer Überblick für die Akut- und Intensivmedizin

In diesen wilden Zeiten sind korrekte Informationen lebenswichtig um Verunsicherung zu zerstreuen und korrekte Behandlungen einzuleiten. Exzellent und ausführlich verfasst ist der Artikel zu Covid-19 des Internet Book of Critical Care (IBCC) von emcrit. Hier präsentieren wir euch nun die deutsche Version! Herzlichen Dank an Steffen Grautoff, der diesen Artikel nach Rücksprache mit dem Originalautor Josh Farkas übersetzt hat. Ebenso wollen wir uns bei den Pin-Up-Docs für ihre tolle Arbeit in diesem Bereich bedanken – ein erstes gemeinsames Video zu Grundlagen bei COVID-19 gibt’s hier.

Ursprungsartikel erschienen über 2. März 2020 von Josh Farkas, Übersetzung ins Deutsche von Steffen Grautoff:

Trotz sorgfältiger Prüfung sind Fehler durch Übersetzung und/oder durch Aktualisierungen bei dynamischer Lage möglich, daher gilt: Bitte selber prüfen, keine Gewähr!

Basics

  • COVID-19 ist ein nicht-segmentierter, RNA virus mit positiver Polarität.
  • COVID-19 ist Teil einer Familie von Coronaviren. Diese beinhalten: 
    • (i) Vier Coronaviren, die weit verbreitet sind und normalerweise Erkältungskrankheiten verursachen (kann bei komorbiden Patienten eine virale Pneumonie auslösen) 
    • (ii) SARS und MERS – diese haben Epidemien mit hoher Mortalität ähnlich zu COVID-19 ausgelöst.  COVID-19 ist SARS am ähnlichsten.
  • Es bindet über das Angiotensin-Converting Enzym 2 (ACE 2) Rezeptor, der auf Typ 2 Alveolarzellen und intestinalen Epithelien vorhanden ist. (Hamming 2004). 
    • Dieses ist der selbe Rezeptor, der von SARS genutzt wird (daher der Name des Virus “SARS-CoV-2” bei COVID-19).
    • Wenn man über mögliche Therapien nachdenkt, sollte einem bewusst sein, dass SARS (d.h. “SARS-CoV-1”) das Virus ist, welches die engste Beziehung zu COVID-19 hat.
  • COVID-19 mutiert, was zu einer Verkomplizierung führt (siehe Bild unten). Die Virulenz und Übertragung wird sich daher ändern und man kann sie nicht vorhersagen. Es gibt Evidence, dass es grob gesagt zwei Gruppen von COVID-19 gibt.  

Das erklärt warum die ersten Berichte aus Wuhan eine höhere Mortalität beschreiben als die neueren Fallserien. (Tang et al. 2020Xu et al 2020).(Phylogenetische Karten von weiteren Ablegern können hier eingesehen werden)

Nomenklatur, die in diesem Kapitel verwendet wird

  • Korrekterweise sollte das Virus “SARS-CoV-2” benannt werden und die klinische Erkrankung heißt “COVID-19.”  Das ist verwirrend, daher wird in diesem Kapitel “COVID-19” für beide Entitäten verwendet.
  • Der Begriff “SARS” wird für das ursprüngliche SARS-Virus aus dem Jahr 2003 verwendet (welches mittlerweile in SARS-CoV-1 umbenannt wurde).

Pathophysiologie

  • (1) ARDS 
    • Die Primär-Pathologie ist das ARDS, charakterisiert durch diffusen alveolaren Schaden (z.B. incl. hyaline Membrane) Pneumozyten mit viralem zytopathischem Effekt können detektiert werden und sind ein Hinweis auf direkten Virus-Schaden (statt einer ausschließlichen hyper-inflammatorischen Verletzung; Xu et al 2/17).
  • (2) Zytokin-Sturm 
    • Wachsende Evidenz zeigt, dass manche Patienten auf COVID-19 mit einem überbordenden Zytokin-Sturm reagieren (mit Eigenschaften einer bakteriellen Sepsis oder Hämophagocytische Lymphohistiocytosis).
    • Klinische Marker können CRP- und Ferritin-Erhöhungen sein, die vermutlich mit der Schwere der Erkrankung und Mortalität korrelieren. (Ruan 3/3/20).

Krankheitsphasen ??

  • Es scheinen verschiedenen Krankheitsphasen vorzukommen, durch die betroffene Patienten gehen. 
    • (Nr. 1) Replikatives Stadium – Virale Replikation kommt über mehrere Tage vor. Eine immanente Immunantwort geschieht, aber durch diese Antwort wird das Virus nicht kontrolliert. Eher milde Symptome können durch direkte virale cytopahische Effekte und immanente Immunantwort entstehen. 
    •  (Nr. 2) Adaptiertes Immunitäts-Stadium – Eine adaptierte Immunantwort tritt dann auf. Dieses führt zu einem fallenden Virus-Titer. Aber es kann auch den Level der Entzündungs-Zytokine erhöhen und zu Gewebsschaden führen – dieses führt zu klinischer Verschlechterung. Es gibt die Vorstellung, dass dieses zu einer durch den Virus-bedingen Hämophagozytischen Lymphohistiozytosis (HLH) führen kann (Mehta et al.).  Weitere Diskussion über diese Entität und mögliche Therapie hier.
  • Dieser Verlauf kann das klinische Phänomen erklären, dass Patienten für einige Tage eher wenig beeinträchtigt sind, aber sich dann plötzlich verschlechtern wenn sie in das adaptierte Immunitäts-Stadium kommen (z.B. Young et al. 3/3/2020).
  • Dieses hat potentiell wichtige klinische Folgen:  
    • Initiale klinische Symptomatik lässt keine Rückschlüsse auf mögliche Verschlechterung im Verlauf zu. Kluge Strategien werden zur Risiko-Stratifizierung benötigt (siehe den Abschnitt weiter unten Prognose).
    • Anti-virale Therapien müssen früh angewandt werden, um den besten Effekt zu erzielen (während der replikativen Phase).

Immunsuppressive Therapien (z.B. low-dose Steroide) können am besten im adaptiven Immunitätsstadium begonnen werden (mit dem Ziel die immunopathologische Antwort bei dem sehr kranken Patientenkollektiv etwas zu dämpfen).  Aber dieses bleibt spekulativ.

Übertragung

Übertragungsweg Tröpfcheninfektion

  • COVID-19 Übertragung kann über eine Tröpfcheninfektion geschehen (mit einem Risiko bis zu  6 feet = 1,83 m Entfernung vom Patienten) (Carlos del Rio 2/28).
  • Dieses ist typisch für Atemwegsinfekte wie Influenza.
  • Übertragung via Tröpfcheninfektion kann durch eine Standard OP-Nasen-Mund-Maske verhindert werden.

 Übertragung durch die Luft ??

  • Es ist unklar, ob COVID19 durch die Luft (kleine Partikel die in der Luft über einen längeren Zeitraum verbleiben können) übertragen wird. Übertragung durch die Luft würde bedeuten, dass FFP2-Masken statt OP-Nasen-Mund-Masken zum Schutz notwendig wären. Die Kontroverse hierzu wird dort diskutiert: Shiu et al 2019. Eine kürzlich erschienene Studie zeigte, dass das Virus in Aerosolen mehrere Stunden überleben kann, so dass auch eine Aerosol-Übertragung plausibel erscheint (Doremalen et al. 3/17/19).
  • Entsprechende Vorkehrungen, um Übertragungen durch die Luft zu vermeiden, waren bei MERS und SARS als Vorsichtsmaßnahme begonnen worden (es gab keine klare Evidenz, dass Coronaviren durch die Luft übertragbar sind). Diese Praxis wurde auf COVID19 übertragen. 
  • Leitlinien sind uneinig ob Vorkehrungen für Übertragungen durch die Luft getroffen werden sollen: 
    • Die Kanadischen Leitlinien und die Leitlinien der WHO haben beide nur Vorkehrungen zur Übertragung als Tröpfcheninfektion für den normalen Umgang mit COVID-19 empfohlen.  Dennoch haben beide Leitlinien empfohlen, bei Prozeduren, bei denen Aerosole entstehen können (z.B. Intubation, nicht-invaisve Beatmung, CPR, Maskenbeatmung und Bronchoskopie) Vorkehrungen für eine potentielle Übertragung durch die Luft zu treffen.  
    • ANZICS empfiehlt, dass bei kritisch kranken Patienten mit COVID-19 Vorkehrungen für eine potentielle Übertragung durch die Luft zu treffen sind.
    • Die amerikanische CDC hatte empfohlen grundsätzlich bei Umgang mit COVID19-Patienten Vorkehrungen für eine Übertragung durch die Luft zu treffen. Allerdings hat die CDC kürzlich ihre Position hierzu geändert, so dass bei fehlenden FFP2-Masken auch Mund-Nasen-Masken als Schutz akzeptabel sind.
  • Wenn man für sämtliche gesicherte oder mögliche COVID-19-Patienten Vorkehrungen zur Übertragung durch die Luft trifft, wird man schnell viele FFP2-Masken verbrauchen. Das kann dazu führen, dass Mitarbeitende letztendlich ungeschützt sein müssen, obwohl sie Prozeduren durchführen, bei denen ein hohes Risiko zur Aerosol-Entwicklung besteht.
  • Im Kontext einer Pandemie sind die Kanadischen und WHO-Leitlinien bei limitierten Ressourcen vernünftiger (d.h. in den meisten Gebieten). Dennoch gilt, dass Infektionskontrolle letztendlich eine lokale Angelegenheit ist. Daher sollte man den Anordnungen des Krankenhauses folgen.

Übertragung über Kontakt (“Erreger-zu-Gesicht”)

  • Diese Art der Übertragung wird häufig zu wenig beachtet, ist aber sehr wichtig. Sie funktioniert folgendermaßen: 
    • (i)  Jemand mit COVID-19 hustet und bringt somit Tröpfchen in die Umgebung, die das Virus enthalten. Tröpfchen bleiben auf Oberflächen im Raum und erzeugen einen dünnen Coronavirus-Film. Das Virus kann auch in nasalem Ausfluss enthalten sein und kann auf diese Art in die Umwelt gelangen.
    • (ii) Das Virus bleibt so in der Umwelt. Menschliche Coronaviren können auf Oberflächen bis zu einer Woche überleben (Kampf et al 2020).  Es ist nicht bekannt wie lang COVID-19 in der Umgebung überleben kann, aber es könnte sogar länger sein (manch tierisches Coronavirus kann über Wochen überleben!). 
    • (iii)  Eine andere Person berührt die kontaminierte Fläche Stunden oder Tage später und überträgt das Virus so auf die Hand.
    • (iv)  Wenn die Hand Schleimhäute berührt (Auge, Nase oder Mund) kann dieses die Infektion übertragen.
  • Jeder Versuch, die Verbreitung aufzuhalten muss Anstrengungen unternehmen, die Kontaktübertragung aufzuhalten. Die obige Verlaufskette kann durch verschiedene Maßnahmen unterbrochen werden: 
    • (a) Normale Reinigung von Umgebungsoberflächen (z.B. durch 70% Ethanol oder 0,5% Natriumhypochlorit Lösung, für Details hierzu siehe Kampf et al 2020 und CDC Leitlinien).
    • (b) Hand-Hygiene (Hohe Konzentration des Ethanol neutralisiert das Virus und ist leicht durchzuführen, so dass dieses zu empfehlen ist, wenn die Hände nicht sichtbar verschmutzt sind) (Kampf 2017).
    • (c) Nicht das Gesicht anfassen. Dieses ist beinahe unmöglich, da wir unbewusst häufig das Gesicht berühren. Der größte Vorteil am Tragen einer Nasen-Mund-Maske könnte die Tatsache sein, dass es eine Barriere darstellt, Mund oder Nase zu berühren.  
  • Jedes Teil medizinischen Equipments könnte mit COVID-19 kontaminiert sein und potentiell das Virus an Behandler weitergeben. (z.B. Stethoskop-Ohroliven und Schuhe). Eine aktuelle Studie hat weit verbreitete Ablagerung von COVID-19 in einem Patientenzimmer nachweisen können, glücklicherweise ist dieses durch Natriumdichloroisocyanurat beseitigbar (Ong et al 2020).
  • ANZICS Leitlinien empfehlen, das Stethoskop so wenig wie möglich zu benutzen.

Wann kann die Übertragung geschehen?

  • (Nr.1) Asymptomatische Übertragung (bei Menschen mit keinen oder minimalen Symptomen) scheint möglich (Carlos del Rio 2/28).
  • (Nr. 2) Übertragung scheint ungefähr acht Tage nach Beginn der Erkrankung zu erfolgen. 
    • Patienten können weiter eine positive pharyngeale PCR für mehrere Wochen nach Rekonvaleszenz haben (Lan 2/27).  Allerdings sind Viruskulturen nicht in der Lage existenzfähige Viren länger als ~8 Tagen nach klinischer Erkrankung zu produzieren (Wolfel 2020).  Das bedeutet, dass bei verlängert nachweisbarem positiven  PCR-Befund dieses nicht unbedingt mit klinischer Virusübertragung korreliert. Allerdings hatten alle Patienten in Wolfel et al. nur eine milde Form der Erkrankung, daher kann es möglich sein, dass es bei schwerwiegenderen Verläufen auch verlängerte Übertragbarkeit gibt.
    • CDC Hinweise sind unklar bezüglich der Länge der Isolationsempfehlung bei nachgewiesener COVID-19-Infektion. Es ist empfehlenswert, zwei PCR-Testungen (je eine nasopharyngeal und eine pharyngeal) in zeitlichem Abstand von > 24 Stunden bestimmen zu lassen bevor man Vorsichtsmaßnahmen beendet.

R

  • R⌀ ist die Durchschnittszahl der Menschen, die von einer infizierten Person angesteckt werden. 
    • Wenn R⌀  <1, wird die Epidemie auslaufen.
    • Wenn R⌀ = 1, wird die Epidemie konstant weiterlaufen.
    • Wenn R⌀ >1, wird sich die Epidemie exponentiell ausbreiten.
  • Aktuelle Schätzungen liegen bei R⌀  ~2.5-2.9 (Peng PWH et al, 2/28).  Dies läge etwas höher als die saisonale Influenza. 
  • R⌀ wird bestimmt durch das Virus und zusätzlich durch menschliches Verhalten. Interventionen wie “social distancing” (Abstand halten) und verbesserte Hygiene führt zu einer Abnahme von R⌀. 
    • Die Kontrolle der Verbreitung von COVID-19 in China beweist, dass R⌀ eine beeinflussbare Zahl ist und dass sie durch effektive Interventionen im öffentlichen Gesundheitsbereich reduziert werden können.

R⌀ an Bord des Kreuzfahrtschiffes “Diamond Princess” war 15 – nachweisend, dass schlechte Hygiene zur Steigerung von R⌀ führen kann (Rocklov 2/28).

Persönliche Schutzausrüstung

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Ausrüstung

  • (1) Kontakt-Vorkehrungen (wasserabweisender Kittel und Handschuhe)
  • (2) Eine Art von Maske (wird diskutiert weiter oben im Abschnitt Übertragung
    • FFP2 Maske oder Schutzanzüge als “powered, air-purifying respirator” (“PAPR”)
    • Mund-Nasen-Maske bei Patienten, die nicht Prozeduren ausgesetzt sind, die Aerosole bilden (basiert auf WHO Leitlinien & Kanadischen Leitlinien)
    • Eine Anästhesie-Maske kann in-line mit einem Virus-Filter wie MacGyver zu einer FFP2-Maske umgebaut werden (siehe Video unten). Ein Nachteil kann sein, dass die Maske selber mit COVID-19 verkeimt ist (daher sollte man vorsichtig die Maske zwischen dem jeweiligen Gebrauch komplett reinigen).
  • (3) Brille oder Augenschutz
  • (4) Haarschutz für Prozeduren, bei denen Aerosole entstehen können (weiter oben im Text aufgeführt).
  • (5) Haube sollte insbesondere während der Intubation verwendet werden (dieses kann man aus einem Müllbeutel basteln – siehe Tweet weiter oben).
  • Schuhe: Schutz um die Schuhe sind nicht empfohlen, da das Entfernen dieser eine erhöhte Exposition bedeuten kann (ANZICS Leitlinien).
  • Einfach zu reinigende Schuhe, die man nicht berühren muss, sind zu empfehlen (z.B. Danskos)
  • Anmerkung: Die genaue Art von Ausrüstung is wahrscheinlich weniger wichtig als diese korrekt zu verwenden.  
  • https://youtu.be/Es_iY5WJdmI

An- und Ausziehen von PSA  

  • Es ist äußerst wichtig zu verstehen wie man PSA an- und wieder auszieht (besonders wenn Kontaktübertragung der vorherrschende Übertragungsweg ist) 
  • Ablegen von verschmutzter PSA ist der kritischste und schwierigste Aspekt dabei.
  • An- und Ausziehen von PSA sollte bestenfalls geübt werden bevor Patienten aufgenommen werden müssen (z.B. Simulationsübung).
  • Das nachfolgende Video beschreibt wie man PSA benutzt (die ersten 5 min. sind verzichtbar):

Einige wertvolle Hinweise zum Thema PSA

  • Bei dem Übergang Handschuh zu Kittel ist Vorsicht geboten. Der Kittel sollte in die Handschuhe hineingesteckt sein (so dass keine Lücke zurückbleibt). Der Gebrauch von Handschuhen mit verlängertem Bündchen erleichtert dieses (ähnlich zu sterilen Handschuhen). Handschuhe mit einem langen Bündchen können es erleichtern, Kittel und Handschuhe in einem Vorgang zu entfernen (siehe 12:30 min im Video falls die Erklärung allein sinnlos klingt)
  • Wenn man die PSA entfernt, immer Desinfektionsmittel auf Alkohol-Basis für die Handschuhe benutzen. 
  • Nachdem PSA komplett entfernt wurde, muss erneut Desinfektionsmittel für Hände und Handgelenke verwendet werden.
  • Erstelle ein mehrstufiges Protokoll wie PSA entfernt werden soll. Zwei Beispiele sind weiter unten gezeigt, aber dieses kann davon abweichen, je nachdem welche Kleidung vorhanden ist.
  • Beim Entkleiden kann es sinnvoll sein, dass jemand einen dabei beobachtet (um auf die Technik zu achten). Falls dieses nicht möglich ist, kann ein Spiegel beim Entkleiden helfen.

Screening und Auswahl für Untersuchungen

Wichtige Überlegungen sind:

  • (1) Kürzliche Reise in eine betroffene Region. 
    • Gegenden mit lokaler Übertragung werden rasch mehr.
    • Die Inkubationszeit liegt bei bis zu 14 Tagen, daher ist die Reiseanamnese in diesem Zeitraum relevant. 
  • (2) Kontakt mit irgendeiner Person mit bekanntem COVID-19 (definiert als längere Zeit < 6 feet = 1,83 m entfernt).
  • (3) Da lokale Übertragung zunimmt, ist großzügigeres Testen notwendig. Dieses muss auf detaillierter klinischer Evaluation basieren, abzuwägen ist: 
    • i) Wie gut korreliert der Patient mit typischen Merkmalen für COVID-19 (z.B. Labor und Bildgebung, zu Bildgebung weitere Diskussion folgend).
    • ii) Möglichkeit von Alternativ-Diagnosen (z.B. wenn der Patient positiv auf Influenza getestet ist, macht es eine Simultan-Infektion Influenza und COVID-19 unwahrscheinlich).

Ansatz bezüglich Isolierung und Testungen

  • Es folgt eine allgemeine Strategie, die als Ziel eine schnelle Isolierung von potentiell infizierten Patienten hat, obwohl dieses aus folgenden Gründen schon nicht mehr up to date ist: 
    • (1) Reiserisiko wurde von der CDC auf Süd-Korea, Iran, Italien und Japan ausgeweitet (es ist passend, dieses ebenfalls auf andere Gebiete in Europa anzuwenden).
    • (2) Viele Gebiete mit lokaler Ausbreitung beginnen auch ohne epidemiologische Risiken zu screenen.
  • Dieses sind nur generelle Gedanken hierzu. Man sollte den lokalen Anweisungen hierzu Folge leisten. Enge Abstimmung mit Hygiene, Infektiologen und lokalem Gesundheitsamt sind essentiell wichtig. 

Es ist wichtig zu wissen, dass manche Patienten nur gastrointestinale Symptome beklagen. Leider sind die meisten diagnostischen Algorithmen nicht in der Lage, solche Patienten zu detektieren und entsprechend zu isolieren.

Anzeichen und Symptome

  • 👁 Table of symptoms described by various studies.
  • COVID-19 kann unspezifische Symptome, Symptome des oberen und unteren Respirationstraktes und weniger häufig gastrointestinale Symptome verursachen. Die meisten Patienten klagen über unspezifische Symptome und Symptome des unteren Respirationstraktes (z.B. Fieber und Husten).
  • Fieber: 
    • Die Studienlage bzgl. des Auftretens von Fieber ist unterschiedlich (von 43% bis 98% wie in der obigen Tabelle gezeigt).  Dieses kann an der exakten Methodik der verschiedenen Studien liegen, verschiedene Stufen der Krankheitsschwere bei verschiedenen Kohorten oder unterschiedlichen Erregerstämmen des Virus an verschiedenen Orten. Zusätzlich haben manche Studien Fieber als Temperatur > 37,3°C definiert (Zhou et al. 3/9/20).
    • Unabhängig von den genauen Zahlen – das Fehlen von Fieber reicht nicht, um COVID-19 auszuschließen.
  • Gastrointestinale Symptome:  bis zu 10% der Patienten zeigen initial gastrointestinale Symptome (z.B. Diarrhoe, Nausea), diese Symptome können vor der Entwicklung von Fieber und Dsypnoe auftreten. (Wang et al. 2/7/20).
  • “Stumme Hypoxämie” – manche Patienten können Hypoxämie und respiratorisches Versagen ohne Dyspnoe entwickeln (besonders Ältere)(Xie et al. 2020).
  • Die körperliche Untersuchung ist normalerweise unspezifisch. Ungefähr 2% der Patienten können eine Pharyngitis oder Vergrößerungen der Tonsillen zeigen. (Guan et al 2/28).

Typischer Verlauf der Erkrankung

  • Inkubation liegt im Mittel bei ~4 Tagen (mittlerer Bereich liegt bei 2-7 Tagen), bis zu 14 Tage möglich (Carlos del Rio 2/28).
  • Typischer Verlauf bei schwer Betroffenen (basierend auf einer Analyse von mehreren Studien von Arnold Forest
    • Dyspnoe ~ 6 Tage nach Ansteckung.
    • Aufnahme ~8 Tage nach Ansteckung.
    • ICU Aufnahem/Intubation ~10 Tage nach Ansteckung.  Allerdings können die Zeitspannen variieren (manche Patienten sind stabil für mehrere Tage nach Aufnahme, aber verschlechtern sich dann akut).

Labor

Großes Blutbild 

  • Das kleine Blutbild ist meist normal.
  • Lymphopenie ist häufig, zu diagnostizieren in  ~80% der Patienten (Guan et al 2/28Yang et al 2/21).
  • Milde Thrombozytopenie ist häufig (aber Thrombozyten sind selten <100).  Niedrige Thrombozyten sind ein schlechter prognostischer Marker (Ruan et al 3/3).

Gerinnung

  • Die Gerinnungsergebnisse sind relativ normal bei Aufnahme, obwohl erhöhte D-Dimere häufiger auftreten (obige Tabelle).
  • Disseminierte intravasale Koagulation (DIC) kann im Verlauf entstehen und korreliert mit einer schlechten Prognose (Bild weiter unten) (Tang et al. 2020).

Entzündungswerte 

  • Procalcitonin
    • COVID-19 scheint nicht PCT zu erhöhen. Beispielsweise zeigte die größte Fallserie PCT <0.5 in 95% der Patienten (Guan et al 2/28).
    • Erhöhtes PCT kann hinweisgebend auf eine Alternativ-Diagnose sein. (z.B. ausschließlich bakterielle Pneumonie).  Für Patienten, die mit COVID-19 aufgenommen wurden, ist ein erhöhtes PCT hinweisgebend für eine bakterielle Superinfektion.
  • C-reaktives Protein (CRP)
    • COVID-19 erhöht CRP.  Dieses korreliert mit Schwere der Erkrankung und Prognose. Bei einem Patienten mit schwerem respiratorischem Versagen und einem normalen CRP sollte an eine nicht-COVID-19-bedingte Erkrankung gedacht werden (z.B. Herzinsuffizienz).
    • Young et al. 3/3 haben herausgefunden, dass niedrige CRP-Werte häufig bei Patienten vorkommen, die keinen Sauerstoff benötigen. (mean 11 mg/L, interquartile range 1-20 mg/L) im Vergleich zu Patienten, die hypoxämisch wurden (mean 66 mg/L, interquartile range 48-98 mg/L).
    • Ruan et al 3/3 haben CRP-Werte mit Mortalitätsrisiko abgeglichen (überlebende Patienten hatten einen Mittelwert des CRP von ~40 mg/L mit einem Interquartilsabstand von ~10-60 mg/L, wobei Patienten, die starben einen Mittelwert von 125 mg/L mit einem Interquartilsabstand von ~60-160 mg/L hatten) (Bild weiter unten im Abschnitt Prognose).

Evaluation möglicher Differentialdiagnosen

  • PCR für Influenza und andere Viren, die Atemwegserkrankungen verursachen (z.B. RSV), kann hilfreich sein. Bei Nachweis anderer Viren, die Atemwegserkrankungen verursachen, kann dennoch eine Ko-Infektion mit COVID-19 vorliegen. Allerdings sollte eine andere Erklärung für die Symptome des Patienten den Verdacht auf COVID-19 deutlich senken.
  • Normale konventionelle Virustests, die in manchen Kliniken vorhanden sind, können auf “Coronavirus” testen. 
    • Diese Tests können nicht COVID-19 nachweisen!
    • Der PCR Test auf “Coronavirus” ist entwickelt worden, um einen von vier Coronaviren zu detektieren, die normalerweise milde Erkrankungen verursachen.
    • Ironischerweise macht ein positiver konventioneller Test eine COVID-19-Infektion weniger wahrscheinlich.
  • Blutkulturen sollten wie sonst auch für die üblichen Indikationen abgenommen werden.

Spezifische Tests für COVID-19

Aktuell werden in den USA alle Tests von staatlichen Referenzlabors durchgeführt. Abstrichröhrchen und Tests sollten mit dem Department of Health koordiniert werden.

[Anm. des Übersetzers: In Deutschland gibt es viele lokale Laboratorien, die die Bestimmung durchführen]  

Abstrichröhrchen

  • (1) Nasopharyngealer Abstrich sollte abgenommen werden.
  • (2) Falls intubiert, sollte tracheales Aspirat abgenommen werden.
  • (3) Bronchoalveoläre Lavage oder Sputum durch produktiven Husten sind Möglichkeiten bei nicht-intubierten Patienten. Allerdings kann die Gewinnung des Abstrichs ein potentielles Risiko für eine Übertragung bedeuten.  
    • Es ist zu bezweifeln, ob die Tests vorteilhaft sind wenn sie nur zum Zweck des Nachweises auf Coronavirus dienen. (siehe Abschnitt weiter unten bzgl. Bronchoskopie).

Limitationen bzgl. der Performance der RT-PCR

  • Es gibt mehrere wichtige Limitationen, weshalb es schwierig ist, abzuwägen, wie zuverlässig die RT-PCR ist.
  • (1) Die Zuverlässigkeit von RT-PCR als nasalem Abstrich hängt davon ab, wie tief die Probe genommen wird. Schlechte Technik kann dazu führen, dass die PCR unzuverlässig ist.
  • (2) COVID-19 ist nicht eine binäre Erkrankung, sondern eher ein Spektrum von Erkrankungen. Kränkere Patienten mit einer hohen Viruslast können eher ein positives Ergebnis haben. Genauso kann die Gewinnung zu Beginn der Erkankung eine niedrigere Sensitivität haben als wenn die Probe später genommen wird.
  • (3) Den meisten aktuellen Studien fehlt ein “Gold-Standard”, um COVID-19 zu diagnostizieren. Zum Beispiel bei Patienten mit positivem CT-Befund und negativer RT-PCR bleibt es unklar, ob sie COVID-19 haben (ist es ein falsch-positiver CT-Befund oder eine falsch-negative RT-PCR?). 
    • (Serologien von Genesenden könnte das Problem vielleicht lösen, aber es gibt dazu noch keine Daten.)

Spezifität

  • Spezifität scheint höher zu sein (obwohl Kontamination falsch-positive Befunde verursachen kann).

Sensitivität ist möglicherweise nicht besonders gut

  • Sensitivität im Vergleich zum CT 
    • In einer Fallserie diagnostiziert auf Basis klinischer Kriterien und CT Befunde war die Sensitivität der RT-PCR nur bei ~70% (Kanne 2/28).
    • Sensitivität hängt davon ab, was man bei Patienten annimmt,  bei denen widersprüchliche Daten existieren (z.B. zwischen 66-80%; Bild oben) (Ai et al.).
  • Bei Patienten mit Verdacht auf COVID-19 und einer negativen initialen PCR war die Folge-PCR positiv in 15/64 Patienten (23%).  Daraus lässt sich eine Sensitivität der PCR von <80% folgern.  Konversion von negativer zu positiver PCR scheint ein paar Tage zu brauchen. Das CT kann häufig die Erkrankung schon vor einer positiven PCR zeigen (Ai et al.).
  • Fazit? 
    • PCR scheint eine Sensitivität um ~75% zu haben.
    • Eine einzige negative RT-PCR kann COVID-19 nicht ausschließen (insbesondere wenn diese von einem nasopharyngealen Abstrich oder in einem frühen Stadium der Erkrankung abgenommen wird).
    • Wenn RT-PCR negativ ist, aber der Verdacht auf COVID-19 besteht, sollte die Isolation fortgesetzt werden und eine erneute Probenbestimmung einige Tage später in Erwägung gezogen werden.

Röntgen Thorax und CT

Beschreibung der Befunde in Röntgen Thorax und CT

  • Der typische Befund zeigt sich als bruchstückhafte mattscheibenartige Eintrübungen (“patchy ground glass opacities”), die vornehmlich peripher und basal erscheinen (Shi et al 2/24).  Die Anzahl der betroffenen Lungensegmente steigt mit Schwere der Erkrankung. Je länger die Erkrankung dauert, desto mehr können sich die Eintrübungen in dichte Konsolidierungen verwandeln. 
  • Infiltrate können im Röntgen-Thorax subtil zu sehen sein (Beispiel oben von Silverstein et al).
  • Befunde, die normalerweise nicht gesehen werden und die auf eine alternative oder zusätzliche Diagnose hinweisend sind: 
    • Pleuraerguss ist selten (nur in ~5%).
    • COVID-19 verursacht nicht Massen, Hohlraumbildung oder Lymphadenopathie.

Sensitivität und Zeitverzug

  • Limitationen der Daten 
    • Daten von verschiedenen Studien sind widersprüchlich. Dieses liegt am ehesten an unterschiedlichen Leveln von Expositionsintensität and Schwere der Erkrankung (Kohorten mit hoher Expositionsintensität und Erkrankungsschwere haben eher radiologische Veränderungen).
  • Sensitivität des CT? 
    • Sensitivität bei Patienten mit positiver RT-PCR ist hoch. Exakte Zahlen sind unterschiedlich, wahrscheinlich reflektieren sie die Variablität wie CTs interpretiert werden (es gibt aktuell keine präzisen Definitionen wann ein CT-Befund als “positiv” gewertet wird). 
    • Bei Patienten mit ausschließlich unspezifischen Allgemeinsymptomen (aber ohne respiratorische Symptome), ist das CT weniger sensitiv (z.B. vielleicht ~50%) (Kanne 2/27).
  • Können CT-Abnormalitäten vor Symptomen auftreten?
    • Shi et al. hat CTs bei 15 Beschäftigten im Gesundheitswesen durchgeführt, die COVID-19 entwickelten bevor sie symptomatisch wurden.
    • Mattscheibenartige Eintrübungen waren in 14/15 Patienten zu sehen!  9/15 Patienten hatten periphere Lungenbeteiligung (einige bilateral, einige einseitig).
    • Auftreten von CT-Abnormalitäten vor Auftreten von Symptomen könnte bei asymptomatischen Trägern vorhanden sein. (wie weiter oben diskutiert).
  • Röntgen-Thorax 
    • Sensitivität des Röntgen-Thorax ist niedriger als beim CT für subtile Trübungen. Bei Guan et al. war die Sensitivität bei 59%, im Vergleich zu 86% beim CT.
    • In Arentz et al. von der Washington State wurde gezeigt, dass nur 1 von 21 Patienten ein unauffäligen Befund des Röntgen-Thorax hatte. Allerdings wurden verschiedene Befunde detektiert (bilaterale retikuläre Verschattungen, milchglasartige Verschattungen, regionale Konsolidierungen und Lungenödem)
urther information

Lungen-Ultraschall

Technik

  • Um gute Sensitivität zu erreichen muss man eine gründliche Untersuchung durchführen (“Rasenmäher”-Methode um so viel Lungengewebe wie möglich darzustellen).
  • Ein linearer Schallkopf kann für hochauflösende Bilder empfehlenswert sein (um einen Unterschied zwischen einer glatten normalen Pleuralinie zu einer verdickten und irregulären Pleuralinie zu sehen). 
  • COVID-19 macht typischerweise unregelmäßige Abnormalitäten im CT. Diese werden übersehen außer wenn Ultraschall über dem normalen Lungengewebe durchgeführt wird. 
  • 5 Minute Sono – Viral Pneumonia from Jacob and Mike on Vimeo

Befunde

  • Die Befunde des Lungenultraschalls scheinen sehr gut mit den Befunden des CTs zu korrelieren.
  • Mit Zunahme der Schwere der Erkrankung kann man die folgende Entwicklung sehen  (siehe dazugehörige Bilder weiter unten) (Peng 2020
    • (A) Wenig schwerer Befund:  Milde milchglasartige Trübungen im CT korrelieren zu vereinzelten B-Linien.
    • (B) Mehr zusammenfließende milchglasartige Trübungen im CT können korrelieren mit zusammenwachsenden B-Linien (“Wasserfall-Zeichen”).
    • (C) Bei schwererer Erkrankung sind kleine periphere Konsolidierungen im CT und Ultraschall zu sehen.
    • (D) Bei der schwersten Form nimmt das Volumen der konsolidierten Lunge zu.
    • 👁 Bilder zu diesen Befunden hier.
  • Andere Besonderheiten: 
    • Periphere Lungen-Abnormalitäten können eine Unterbrechung oder Verdickung der Pleuralinie verursachen.
    • Gebiete mit normaler Lunge (mit A-Linien-Muster) können zu Beginn der Erkrankung oder bei bereits eingetretender Erholung gesehen werden.
    • Kleine Pleuraergüsse können gesehen werden, aber größere Pleuraergüsse sind selten (Peng 2020).
    • Wie beim CT zeigen sich abnorme Befunde meist in den posterioren und inferioren Bereichen der Lunge.
  • Sehr gute Beispiele für die Korrelation von CT-Bildern zu Bildern des Lungenultraschalls sieht man hier.

Performance

  • Die Sensitivität des Lungenultraschalls ist nicht eindeutig definierbar. 
    • Sensitivität hängt ab von mehreren Faktoren (Schwere der Erkrankung, Vorhandensein von Adipositas und Gründlichkeit des Scannens).
    • Meine Vermutung ist, dass eine gründliche Ultraschall-Untersuchung eine Sensitivität irgendwo zwischen CT und Röntgen-Thorax hat (z.B. vielleicht eine Sensitivität von ~75%?) (Huang et al.).  Es gibt keine verlässlichen Daten bisher, aber es ist wahrscheinlich angemessen, von unseren Erfahrungen bei anderen Pneumonie-Arte zu extrapolieren.
  • Spezifität ist sehr niedrig. Eine lückenhafte B-Linie oder ein Konsolidierungs-Muster kann man in jeder Pneumonie oder bei interstitieller Lungenerkrankung sehen. Allerdings ist eine klinische Korrelation notwendig (z.B. Vergleich mit Voraufnahmen, um chronische Veränderungen zu erkennen).  
    • Es kann möglich sein, dass hospitalisierte Patienten B-Linien und Konsolidierungen in posteriorem oder inferiorem Bereich haben, die durch Atelektasen hervorgerufen sind. Der Lungenultraschall hat vermutlich die beste Sensitivität und Spezifität bei ambulanten Patienten.

Genereller Ansatz zur Bildgebung

Alle Bildtechniken sind unspezifisch

  • Alle oben genannten Techniken (Rö-Tx., CT, Ultraschall) sind nicht-spezifisch. Lückenhafte milchglasartige Trübungen können von vielen anderen Erkrankungen hervorgerufen werden (z.B. virale und bakterielle Pneumonien). Zum Beispiel kann zum jetzigen Zeitpunkt in den USA jemand mit diesen Veränderungen im CT eher eine andere virale Pneumonie (e.g. Influenza or RSV) als COVID-19 haben. 
  • Die Bildgebung kann nicht zwischen COIVD-19 und anderen Formen einer Pneumonie unterscheiden.
  • Bildgebung könnte helfen, zwischen COVID-19 und anderen nicht-pulmonalen Störungen zu unterscheiden (z.B. Sinusitits, nicht-pulmonale virale Erkrankung).
  • Letztendlich ist die Bildgebung nur ein Teil der Gesamtinformation, welche man in den klinischen Kontext einordnen muss.

Mögliche Ansätze für Bildgebung bei COVID-19 

  • Eine mögliche Strategie bei Patienten, die sich mit respiratorischen Symptomen und V.a. COVID-19 vorstellen wird unten aufgezeigt.
  • Der Versuchung, bei jedem Patienten eine CT durchzuführen, sollte man widerstehen. In den meisten Fällen wird dies vermutlich wenig zusätzliche Information zu Röntgen-Thorax und Lungenultraschall beitragen. (in Bezug auf umsetzbare Daten, die das Management des Patienten beeinflussen).
  • Aus der Perspektive der Intensivmedizin wird der CT-Befund das Management dieser Patienten nur wenig beeinflussen (alle von ihnen werden diffuse Infiltrate haben). 

Mehr Information:

Bronchoskopie

  • Risiken einer Bronchoskopie: 
    • Könnte eine Verschlechterung der klinischen Situation verursachen (durch Applikation von Kochsalzlösung und durch Sedierung).
    • Sehr hohes Risiko der Virusübertragung für die Untersucher.
    • Verbrauch von Ressourcen (benötigt FFP2-Maske, Beatmungsmaschine, ärztliches Personal, Assistenz) – alles Ressourcen, die während einer Epidemie knapp sind.
  • Vorteile einer Bronchoskopie: 
    • Der Vorteil COVID-19 derart zu diagnostizieren, ist zu bezweifeln (vorausgesetzt, dass die Behandlung in erster Linie supportiv ist).
  • Fazit bezüglich Bronchoskopie? 
    • Bronchoskopie sollte in Erwägung gezogen werden, wenn es auch in vergleichbaren Situationen durchgeführt würde (z.B. Patient mit Immunsuppression und V.a. Pneumocystis-Pneumonie bzw. Pilz-Pneumonie). 
    • Bronchoskopie sollte nicht zur Bestätigung oder zum Ausschluss von COVID-19 durchgeführt werden (da dann die Risiken bei fehlendem sicheren Benefit überwiegen) (Bouadma et al.).

Wie man stationär aufgenommene Patienten am besten abklärt.

👁 Checkliste für Tests, die man sich überlegen sollte wenn man einen Patienten mit respiratorischem Versagen und V.a. COVID-19 behandelt.
👁 Möglicher diagnostischer Flowchart bei einem Patienten, der mit V.a. COVID-19 in ein Krankenhaus aufgenommen wird.
  • Dieser Ansatz setzt voraus, dass ein PCR-Assay für COVID-19 vorhanden ist, mit dem in kurzer Zeit ein Ergebnis bestimmt werden kann. Das ist nicht in sämtlichen Orten der USA vorhanden, hoffentlich bald.
  • Eine negative Influenza-PCR vor COVID-19-Testung zu verlangen ist nicht zielführend, da es ~5% der Patienten mit einer Ko-Infektion geben kann (Wang et al.).  Daher kann eine positive Influenza-PCR nicht COVID-19 ausschließen. Die Anzahl der ko-Infizierten kann im Verlauf weiter ansteigen, wenn die Prävalenz von COVID-19 ansteigt.
  • Die größte Herausforderung wird sein, zu bestimmen, wer für die Diagnostik von COVID-19 in Frage kommt (d.h. wer muss überhaupt in diesen Algorithmus aufgenommen werden). Aktuell gibt es dafür keine einfache Antwort – klinisches Gespür ist dafür notwendig. Wenn man bei zu vielen Patienten COVID-19 verdächtigt, wird man viele Materialien wie Masken verbrauchen, auch bei Patienten, die nicht mit COVID-19 infiziert sind. Zusätzlich wird durch Vorsichtsmaßnahmen die Versorgung von Patienten verschlechtert (z.B. führt Isolation zu einer größeren Hemmschwelle, Untersuchungen durchzuführen oder Besuch zu erlauben).
  • Zu wenig Patienten abzuklären kann zu nosokomialen Ansteckungen von COVID-19 führen

Vorgehen bei hypoxämischen, nicht intubierten Patienten

  • Tägliche Untersuchungen
  • Die körperliche Untersuchung bringt eher keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn bei Patienten, die geistig klar sind und ihre Symptome selber gut berichten können.
  • Vermeidung von Stethoskop-Benutzen. Diesem können Keime anheften und somit zur Ansteckung führen.
  • Herz- und Lungenultraschall kann zur Evaluation von Änderungen des klinischen Bildes wenn indiziert durchgeführt werden. Lungenultraschall (und nicht Auskultation) ist die zu präferierende Methode um den Lungen-Status zu evaluieren.
  • Labor
  • Tgl.: Elektrolyte, Creatinin, Magnesium, Phosphat
  • kleines Blutbild und Diff.-BB
  • Regelmäßiges Labor (all 48 h):
  • D-Dimer
  • CRP
  • Ferritin, LDH
  • Troponin (B&W Leitlinien)
  • (Aufnahme Labor: die oben genannten Werte plus: Urin Schwangerschaftstest bei Frauen in entsprechendem Alter
  • 2 Paar Blutkulturen
  • Tracheales Aspirat für Mikrobiologie
  • Urin: Legionellen & Pneumokokken Antigen
  • Leberwerte
  • Gerinnung incl. INR, PTT, Fibrinogen
  • Kardiovaskulär:
  • Es sollte eine ausgeglichene oder negative Flüssigkeitsbilanz angestrebt werden. Flüssigkeitsboli sollten vermieden werden (mehr dazu hier und hier).
  • Keine über einen längeren Zeitraum fest angesetzte i.v.-Flüssigkeitsgabe (ANZICS Leitlinien).
  • Erwägung, Dauermedikation von Antihypertensiva zu pausieren (insbesondere ACE-Hemmer oder AT1-Blocker).
  • Pulmonal:
  • Es gibt verschiedenste regional unterschiedliche Strategien zur Sauerstoffgabe.
  • Aktuell werden von allen Leitlinien HFNC als beste Alternative angesehen, wenn low-flow Sauerstoff nicht mehr ausreichend ist (u.B. SSC campaign, ANZICS).  Dabei sollte gutes Monitoring etabliert werden und Vorkehrungen zur Keimübertragung über den Luftweg getroffen worden sein.
  • Die Hemmschwelle zu intubieren sollte niedriger als bei anderen Patienten mit respiratorischem Versagen sein. Rechtzeitige Absprache mit der Intensivstation ist für Patienten mit steigendem Sauerstoffbedarf essentiell.
  • Vorgehensweisen zu Therapien zur Unterstützung bei respiratorischer Insuffizienz werden weiter unten besprochen.
  • Überprüfung von portablen Röntgen-Thorax nur nach klinischer Indikation.
  • Ziel für die Sauerstoffsättigung ist für die meisten Patienten ~92-96% (zu viel Sauerstoff kann auch schaden und es kann zu einem Verlust des Sauerstoffvorrats der Klinik führen) (SSC Leitlinien).
  • Vermeidung von Vernebeln zur Bronchodilatation. Dieses sollte nur verwendet werden wenn es tatsächlich indiziert ist.
  • Statt Vernebeln können Sprays zur Inhalation verwendet werden (4-8 Hübe entsprechen ungefähr einmal Vernebeln).
  • Renal
  • Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen (vor allem NSAR).
  • Ausreichende Supplementation von K, Mg bei Patienten die mit QT-verlängernden Medikamenten behandelt werden (z.B. Chloroquin, Hydroxychloroquin).
  • Infektiöse Erkrankungen:
  • Zu Beginn werden die meisten Patienten empirisch Antibiotika für bakterielle Pneumonie erhalten (z.B. Azithromycin plus Ceftriaxon).
  • Anti-virale Therapie wenn vorrätig (z.B. Hydroxychloroquine oder Remdesivir).
  • Mikrobiologische Befunde sollten Beachtung finden.
  • Blut:
  • Thromboseprophylaxe (fortführen außer wenn Thrombozyten <30 sind, da COVID-19-Patienten die pro-koagulatorische Form einer DIC trotz niedriger Thrombozyten entwickeln können) (B&W Leitlinien).
  • Vorsichtige Strategie bzgl. Transfusionen (im Allgemeinen sollte keine Transfusion durchgeführt werden außer Hb <7 mg/dL, oder <8 mg/dL mit Anzeichen einer akuten myokardialen Ischämie).  Es sollten Diuretika zur Transfusion in Erwägung gezogen werden, um eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu erzielen.
  • Neurologie:
  • Für antipyretische und analgetische Effekte zu erzielen kann man 1 g Paracetamol alle 6 Stunden verwenden.
  • Melatonin 5 mg zur Nacht zum Schlafen.
  • Vermeidung von NSAR (kann nephrotoxisch wirken und möglicherweise den ACE2-Rezeptor hochregulieren und so die Infektion verschlechtern)

Vorgehen bei intubierten Intensiv-Patienten

  • täglicher Fokus auf:
  • Einstellungen des Beatmungsgeräts & Synchronie mit dem Beatmungsgerät.
  • Bestätigung der Tubuslage obere Zahnreihe (damit kein Veränderung der Tubuslage stattfindet).
  • Straffen der Verbindungen zwischen Tubus, Schläuchen und Beatmungsgerät (damit keine versehentlichen Diskonnektionen auftreten).
  • Neurologischer Status.
  • Kardiales- und Lungen-Ultraschall (kann alle 48 h oder 72 h erfolgen wenn Patient stabil).
  • Vermeidung des Stethoskop-Gebrauchs (dieses kann keimbehaftet sein und zum Risiko einer Übertragung beitragen).
  • Labor:
  • Tgl. Labor: Elektrolyte, Creatinin, Magnesium, Phosphat
  • Blutbild mit Diff.-BB
  • Gerinnung (INR, PTT, fibrinogen, D-dimer).
  • Hämophagozytische Lymphohistiozytose-Werte (CRP, Ferritin, LDH).
  • Procalcitonin (falls es in der lokalen Institution für eine interkurrente bakterielle Infektion empfohlen wird)
  • Troponin (zur Überwachung der Entwicklung einer Myocarditis, nicht akutes Koronarsyndrom).
  • Intermittente Blutwerte:
  • Triglyceride alle 72 Stunden bei Patienten, die Propofol bekommen (Überwachung für Propofol-Infusions-Syndrom).
  • Leberwerte jd. 2. Tag (bzw. tgl. bei Patienten, die Chloroquin erhalten)
  • Aufnahmelabor:  alle der oben genannten plus: Urin-Schwangerschaftstest bei Frauen in entsprechendem Alter
  • 2 Paar Blutkulturen
  • Tracheales Aspirat für Mikrobiologie
  • Urin: Legionellen & Pneumokokken-Ag
  • Vermeidung von art. BGA/ ven. BGA so weit wie möglich.
  • kardiovaskulär:
  • Vermeidung von Flüssigkeitsboli (mehr dazu hier und hier) & Vermeidung von regelmäßgigen über einen längeren Zeitraum fest angesetzte i.v.-Flüssigkeitsgabe (ANZICS Leitlinien).
  • Es sollte eine ausgeglichene oder negative Flüssigkeitsbilanz angestrebt werden.
  • Verwendung von niedrigdosierten Vasopressoren wenn notwendig um MAP zu stützen.
  • Erwägung von Pausieren von antihypertensiver Hausmedikation (insbes. ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker).
  • Pulmonal:
  • Lungen-protektive Beatmung (erwäge frühzeitig APRV).
  • Permissive Hypercapnie (z.B. Ziel-pH über vielleicht~7.15 wenn die Hämodynamik dies erlaubt). Erwäge etCO2 und Atemminutenvolumen, um Trends zu erkennen statt serieller arterieller BGAs / venöser BGAs (um zu starken Blutverlust zu verhindern).
  • Bei Azidos sollte der Säure-Basen-Haushalt optimiert werden bevor das Beatmungsgerät angepasst wird. Im Allgemeinen sollte das Ziel-Bikarbonat im hoch-normalen Bereich liegen (z.B. ~28 mEq/L).
  • ITS-Patienten haben häufig eine non-anion-gap metabolische Azidose (NAGMA).  Die Behandlung der NAGMA mit Bikarbonat ist vermutlich am sichersten zur Behandlung des niedrigen pH (statt zunehmende Intensität der Beatmungseinstellung, die die Lungenfunktion bedroht).
  • Permissive Hyperkapnie kann sinnvoll sein (z.B. Ziel-pH über ungefähr ~7.15 wenn dies hämodynamisch toleriert wird; mehr darüber weiter unten).
  • Überprüfung von portablen Röntgen-Thorax nur nach klinischer Indikation (nicht täglich). Indikationen hierfür können sein: Klinische Verschlechterung oder Bestimmung der genauen Tubuslage..
  • Ziel-Sauerstoffsättigung ist ~92-96% (zu viel Sauerstoff kann schaden und zu einem Verlust des Sauerstoffvorrats der Klinik führen) (SSC guidelines)
  • Gastrointestinal:
  • Enteral nutrition.
  • Stress ulcer prophylaxis.
  • Renal:
  • Vermeidung von nephrotoxischen Substanzen (vor allem NSAR).
  • Diuretika wenn notwendig, um ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu erreichen (wenn dies hämodynamisch toleriert wird).
  • Ausreichende Supplementation von K, Mg bei Patienten die mit QT-verlängernden Medikamenten behandelt werden (z.B. Chloroquin, Hydroxychloroquin).
  • Infektiöse Erkrankungen:
  • Zu Beginn werden die meisten Patienten empirisch Antibiotika für bakterielle Pneumonie erhalten (z.B. Azithromycin plus Ceftriaxon).
  • Anti-virale Therapie wenn vorrätig (z.B. Hydroxychloroquine oder Remdesivir).
  • Mikrobiologische Befunde sollten Beachtung finden.
  • Blut:
  • Thromboseprophylaxe (fortführen außer wenn Thrombozyten <30 sind, da COVID-19-Patienten die pro-koagulatorische Form einer DIC trotz niedriger Thrombozyten entwickeln können) (B&W Leitlinien).
  • Vorsichtige Strategie bzgl. Transfusionen (im Allgemeinen sollte keine Transfusion durchgeführt werden außer Hb <7 mg/dL, oder <8 mg/dL mit Anzeichen einer akuten myokardialen Ischämie).  Es sollten Diuretika zur Transfusion in Erwägung gezogen werden, um eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu erzielen.
  • Endokrin:
  • Regelmäßige Bluglucose-Kontrollen.
  • Insulingabe zur Vermeidung schwerer Hyperglykämien.
  • Neurologie:
  • Paracetamol 1 g p.o. alle 6 Stunden (für antipyretische und analgetische Effekte).
  • Opioid Bolus b. Bed. (z.B. Fentanyl 50 mcg i.v. alle 30 min. b. Bed. bis der Schmerz durchbrochen ist).
  • Propofol niedrig-dosiert als titrierbares Sedativum (z.B. idealerweise 0-40 mcg/kg/min).
  • Melatonin 5 mg zur Nacht zum Schlafen.
  • Erwägung von zusätzlichen atypischen Antipsychotika zur Nacht und ggf. basale Sedierung (z.B. Olanzapin 5-10 mg z.N.)
  • Bei persistierendem Schmerz kann zusätzlich eine Ketamininfusion gegeben werden (0.1-0.3 mg/kg/hr)(mehr dazu hier).
  • Vermeidung von NSAR (kann nephrotoxisch wirken und möglicherweise den ACE2 Rezeptor hochregulieren und so die Infektion verschlechtern)
  • Dexmedetomidin kann vor dem Extubationsversuch zur Anxiolyse bei Spontanatemversuch eingesetzt werden.
  • Zugänge:
  • (1) Orogastrale Sonde oder schmalkalibrige post-pylorische Sonde.
  • (2) ZVK. Niedrige Hemmschwelle, einen 4-lumigen ZVK unter strengen sterilen Bedingungen zu legen.
  • Beste Zugangsseite ist am ehesten die linke V. jug. int. (die rechte V. jug. int. sollte für Zugänge von Kathetern für Dialyse oder ECMO vorgehalten werden).
  • (3) Arterieller Zugang: Wenn möglich, sollte dies vermiden werden, da dieses dazu verleitet, regelmäßige art. BGAs / venöse BGAs zu entnehmen (welches nicht sehr wahrscheinlich zu einer besseren Versorgung führt und eine Anämie hervorruft).

HINTERGRUND zu anti-viraler Therapie

  • Wann ?
  • Retrospektive Daten von SARS empfehlen einen frühen Beginn der Behandlung  (z.B. innerhalb von 1-2 Tagen nach Aufnahme), dieses könnte effektiver sein als die Therapie bis zu schwerem Organversagen zurückzuhalten (Chan 2003).  Dieses ist übereinstimmend mit Daten von Influenza, welches ein begrenztes Zeitfenster eher zu Beginn der Behandlung vorschlägt. 
  •  Wer ?? Der größte Teil der Patienten wird sich auch ohne Therapie gut erholen. In den meisten Fällen ist somit keine antivirale Therapie notwendig. 
  • Allerdings sollte man nicht warten bis Patienten schwer krank sind bevor man diese Therapie initiiert, da sich sonst das Zeitfenster schließt, in dem der Verlauf der Erkrankung besser beeinflussbar ist.
  • Prädiktoren eines schlechten Outcomes können vorhersagen, wer am ehesten schwer betroffen sein wird und wer am meisten von früher antiviraler Therapie profitiert? (siehe Abschnitt weiter unten über Prognose).

Chloroquin und Hydroxychloroquin

Allgemeine Beschreibung

  • Chloroquin wird normalerweise für die Behandlung von Malaria und Amöbiasis genutzt. Es hat in-vitro antivirale Aktivität, ist aber nicht etabliert in der Behandlung von Viruserkrankungen.
  • Das Toxizitätsprofil scheint akzeptabel zu sein (z.B. wird es weit verbreitet als Malaria-Prophylaxe verwendet – allerdings deutlich niedriger dosiert als aktuell für die Behandlung von COVID-19 in Erwägung gezogen).

Wirkmechanismus

  • Chloroquin scheint über mehrere Wirkmechanismen zu wirken, diese umfassen: 
    • Beeinflussung des zellulären Rezeptors ACE2 (potentiell besonders wirksam gegen SARS und COVID-19).
    • Beeinträchtigung der Ansäuerung von Endosomen, dieses beeinflusst den Virustransport innerhalb der Zellen.
  • Chloroquin zeigt immunsuppressive Aktivität.  Es ist unbekannt, ob solch immunsuppressives Verhalten vorteilhaftoder schädlich sein kann (analog zur Steroid-Therapie).

in vitro Daten

  • In vitro Daten von Zelllinien zeigen, dass Chloroquin COVID-19 mit einer 50% Hemmkonzentration von 1 uM hemmen kann. Das bedeutet, dass therapeutische Level beim Menschen erreicht werden können (Wang 2020).  Die 50% Hemmkonzentration des Chloroquin für SARS ist näher an 9 uM, daher ist zu vermuten, dass Chloroquin wirksamer gegen COVID-19 als gegen SARS ist (Al-Bari 2017).

Daten aus Tierstudien

  • Chloroquin zeigte keinen Effekt in Mäusen, die mit SARS infiziert waren (Bernard 2006).

Daten aus Studien mit Menschen

  • Gautret et al: Hydroxychloroquin und Azithromycin (Marseille Studie) Nicht-randomisiert, open label Studie, die den Gebrauch von Chloroquin (200 mg 3xtgl.) mit oder ohne Azithromycin (500 mg einmalig, dann 250 mg täglich für 4 Tage).
  • Primärer Endpunkt war die Reduktion der Viruslast. Dieses konnte erreicht werden, insbesondere in der Kombination von Chloroquin mit Azithromycin.
  • Limitierung der Studie waren Rückzug einiger Patienten aus der Hydroxychloroquin-Gruppe.
  • Berichte aus China lassen vermuten, dass Chloroquin mit guten Ergebnissen angewendet wurde, allerdings sind keine belastbaren Daten vorliegend (Gao 2020).  Eine Experten-Consensus-Gruppe in China empfiehlt eine Behandlung mit 500 mg p.o. 2xtgl. für Patienten ohne Kontraindikationen (Zhi 2020).  Hoffentlich werden hierzu in Kürze bessere Daten veröffentlicht.

Dosierung (Monograph von MedScape)

  • Hydroxychloroquine (Monograph from MedScape)
  • i) Loading dose: 400 mg p.o. 2xtgl. an Tag 1.
  • ii) Erhaltungsdosis von 200 mg alle 12 Stunden für 5-10 Tage, am besten mit Nahrung einnehmen  (so verwendet von U. Pennsylvania und Belgischen Leitlinien).  Eine höhere Erhaltungsdosis (200 mg 3xtgl.) wurde in der Marseille study verwendet (Gautret et al regimen).  Die höhere Erhaltungsdosid könnte sinnvoll sein, wenn vermutet wird, dass der Patient eine schlechte enterale Absorption hat (B&W Leitlinien).
  • Keine Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberinsuffizienz oder Adipositas.
  • Chloroquine (Monograph from MedScape) Wird allgemein als second-line betrachtet, da es eine erhöhte Toxizität als Hydroxychloroquin hat.
  • 500 mg Chloroquinphosphat enthält 300 mg Chloroquin (alias Chloroquin base).
  • 500 mg p.o. 2xtgl. für 10 Tage wird von einer Gruppe aus China für Patienten ohne Kontraindikationen empfohlen (Zhi 2020).
  • Ggf. Dosisanpassung je nach Nieren- und Leberfunktion.

Indikationen ?

  • Hydroxychloroquin sollte dringend in Erwägung gezogen werden für hypoxämische Patienten, die nicht in randomisierte Studien eingeschlossen werden können (B&W Leitlinien).
  • Hydroxychloroquin oder Chloroquin wird in belgischen Leitlinien empfohlen.

Kontraindikationen/Warnungen

  • Gefährliche Nebenwirkungen können sein: 
    • QT Verlängerung & Torsades de Pointes
    • Absenken der Krampfschwelle
    • Anaphylaxie oder allergische Reaktion
    • Neuromuskuläre Beeinflussung
    • Neuropsychiatrische Störungen (kann Delir verschlechtern)
    • Panzytopenie, Neutropenie, Thrombozytopenie, aplastische Anämie
    • Hepatitis
  • Häufige Nebenwirkungen: 
    • Nausea/Erbrechen, Diarrhoe, Bauchschmerzen
    • Sehstörungen, Kopfschmerzen
    • Extrapyramidale Symptome
  • Monitoring:  Regelmäßig Blutbildbestimmung sowie QT-Zeit
  • Kontraindiziert in: Porphyrie, G6PD-Mangel, Epilepsie, Herzinsuffizienz, kürzlich durchgemachter Myokardinfarkt.

Anmerkungen

weiterführende Informationen

Remdesivir

(back to contents)

  • Remdesivir könnte ein hervorragendes antivirales Medikament sein, wenn man sich in vitro -Studien und Daten von Tieren bei MERS anschaut (z.B. Sheahan 2020, Holshue 2020).
  • Remdesivir ist nicht kommerziell zu erwerben.  Man kann es von GILEAD on als therapeutischen Heilversuch bekommen oder verwendet es im Rahmen einer randomisierten Studie.
  • Aktuelle Ausschlusskriterien sind u.a. Multiorganversagen, Notwendigkeit einer Katcholamintherapie, Creatinin-Clearance <30 ml/min, Transaminasen 5 Mal über oberem Grenzwert oder gleichzeitige Verwendung anderer experimenteller antiviraler Medikamente (Belgische Leitlinie).
  • Ascorbinsäure
  • Ascorbinsäure scheint die Mortalität in dieser Multi-Center-Studie zu senken: CITRIS-ALI trial.  Allerdings ist die Interpretation dieser Studie sehr umstritten aufgrund von schwierig zu lösender Fragen bzgl. des survival-ship Bias (Diskussion hier).
  • Sehr begrenzte Evidenz lässt vermuten, dass Ascorbinsäure in Tierstudien mit Coronavirus vorteilhaft sein könnte (Atherton 1978).
  • Verabreichung von moderaten i.v.-Dosen Vitamin C kann in Erwägung gezogen werden (z.B. 1,5 g Ascorbinsäure i.v. alle 6 Stunden plus 200 mg Thiamin i.v. alle 12 Stunden).  Das scheint eine sichere Behandlung zu sein. Allerdings gibt es keine hohe Evidenz, dass Ascorbinsäure bei viraler Pneumonie wirksam ist. 
  • Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)
  • Dieses scheint nicht zu funktionieren und kann außerhalb einer Studie nicht empfohlen werden.
  • Mehr zu Lopinavir/Ritonavir hier.

Osemaltivir & andere Neuraminidase-Inhibitoren

  • Neuraminidase-Inhibitoren scheinen nicht gegen COVID-19 zu wirken (Tan et al 2004).
  • Initiale empirische Therapie mit Neuraminidase-Inhibitoren könnte während der Influenza-Saison vernünftig sein, wenn es Bedenken gibt, dass der Patient eine Influenza-Pneumonie hat. 
    • Aktuell kann noch in vielen Gegenden bei Patienten mit V.a. viraler Pneumonie Influenza wahrscheinlicher sein als COVID-19.

Krankheitsstadien und richtiges Timing der Therapie

  • Die obige Abbildung ist ein Vorschlag von Siddiqi et al.  Krankheitsverläufe können variieren, daher kann die Einteilung in Stadien herausfordernd sein. Allerdings bekommt man so eine gute konzeptionelle Vorstellung des Krankheitsverlaufs.

Stadium I: frühe Infektion

Klinisch:  Der Ansteckung folgen unspezifische Symptome (e.g. Abgeschlagenheit, Fieber, trockener Husten). Diese pahse kann mehrere Tage mit milden Symptomen andauern. Patienten benötigen häufig keine Aufnahme in die Klinik.. Biologisch:  Virale Replikation beginnt.  Eine immanente Immunantwort folgt, aber dadurch kann das Virus nicht kontrolliert werden. Die Symptome reflektieren eine Kombination von direkten viralen zytopathischen Effekten und der immanenten Immunantworten (z.B. Typ-I Interferon Ausschüttung).

Behandlung:

  • Anti-virale Therapie könnte Vorteile bringen, besonders bei Patienten, die voraussichtlich ein erhöhtes Risiko für ein schlechtes Outcome haben. Anti-virale Therapie hat wahrscheinlich den besten Effekt wen man sie in der frühen Phase gibt.
  • Interferon I-beta könnte in der Theorie gut dafür zu sein, die immanente Immunantwort auf das Virus zu modulieren.  Dabei beeinflusst es Zellen, die resistent zu viraler Infektion ist, eine Intervention, die wahrscheinlich am effektivsten sein könnte, wenn sie so früh wie möglich durchgeführt wird (dieses ist allerdings eine theoretische Überlegung, welche akutell nicht empfohlen wird).
  • Immunsuppression könnte in der Therorie zu diesem Zeitpunkt gefährlich sein, da es die Entwicklung einer adäquaten Immunantwort verzögern könnte. Zum Beispiel kann der frühe Gabe von Steroiden die Virusausscheidung bei SARS verlängern (Lee et al 2004)
  • Stadium II: pulmonale Phase
  • Klinisch:  Patienten können sich trotz stabiler Situation in Stadium I plötzlich verschlechtern, wenn sie in Stadium II kommen (häufig mit sich verschlechternden hypoxämischem respiratorischem Versagen). Patienten werden zu diesem Zeitpunkt häufig im Krankenhaus vorstellig. Sie können zügig zu einem ARDS fortschreiten, weshalb sie intubiert werden müssen. Entzündungsparameter sind mäßig erhöht (z.B. CRP, Ferritin).
  • Biologisch:  Eine angepasste Immunantwort beginnt, welche eine Reduktion des Virustiters zur Folge hat. Allerdings kann dieses auch zu erhöhten Entzündungsstufen und Gewebsschädigung führen.
  • Behandlung: Antivirale Therapie könnte hilfreich sein (allerdings je später die antivirale Therapie begonnen wird, desto weniger effektiv ist sie wahrscheinlich).
  • Ein wenig Immunsuppression könnte bei Patienten mit schwerer Beeinträchtigung hilfreich sein (z.B. moderate Steroidgabe für Patienten mit ARDS)
  • Stadium III: hyperinflammatorische Phase
  • Klinisch:  Patienten verschlechtern sich mit DIC und Multiorganversagen (z.B. vasodilatatorischer Schock, Myokarditis). Abnorme Laborwerte können D-Dimer, CRP und Ferritin sein.  Patienten können zu Beginn in Stadium II gut auf Intubation und Beatmung ansprechen, aber schließlich entwickeln sie zunehmende Inflammation, welche zu klinischer Verschlechterung führen.
  • Biologisch:  Die angepasste Immunantwort entwickelt sich weiter zu einem immunopathologisch dysregulierten Cytokinsturm. Dieses ist am ehesten eine Form einer virus-induzierten Haemophagozytiscen Lymphohistiocytosis (HLH)(Mehta et al.).
  • Behandlung: Alle Behandlungen aus Stadium II könen fortgesetzt werden (z.B. moderate Steroidgabe und antivirale Therapie).
  • Aggressivere immunmodulatorische Therapie ist wahrscheinlich notwendig um die Patienten zu kontrollieren, die sich tief in der hyperinflammatorischen Phase befinden.  Tocilizumab scheint aktuell die beste Behandlung zu sein, obwohl es auch andere Möglichkeiten wie Anakinra or Ruxolitinib gibt (Zandvakili 2018).  Weitere Diskussion über virus-induzierte HLH und mögliche Therapien hier.

Steroide

Steroide

  • Steroide sollten grundsätzlich nicht verwendet werden.
  • Steroide können die Freisetzung von Viren verstärken, z.B. in der replikativen Phase (Lee 2004).
  • Die meisten Patienten erholen sich ohne Spätschäden – daher profitieren sie natürlich auch nicht von Steroiden.
Steroide könnten bei Patienten mit immunnopathologischem Zytokinsturm helfen.
  • Surviving Sepsis Campaign Leitlinien empfehlen Steroide bei intubierten Patienten mit ARDS.
  • Zur Zeit kommt die beste Evidenz bei COVID-19 aus der Arbeit von Wu et al 3/13/20.
    • Retrospektive, single-center Studie, die 201 Patienten mit COVID-19 Pneumonie untersuchte.
    • Bei Patienten mit ARDS korrelierte der Gebrauch von Methylprednisolon mit geringerer Mortalität.
    • Typischerweise werden Steroide bei den kränkesten Patienten eingesetzt, daher kann dieses zu einem Bias zu schlechtem Outcome bei Patienten mit Steroiden führen. Eine Korrelation in die andere Richtung wäre überraschend, so dass man zu dem Schluss käme, dass Steroide einen Benefit bringen könnten.
  • Letztendlich könnte es sinnvoll sein, low-dose Kortikosteroide bei Patienten mit ARDS und erhöhten Entzündungsparamtern (z.B. CRP) einzusetzen.
  • In China wurden typischerweise Dosierungen von Methylprednisolon 40-80 mg i.v. täglich für 3-6 Tage verwendet, dieses erscheint eine sinnvolle Dosierung (Shang et al. 2/29).  Äquivalente Dosierungen von Dexamethason (7-15 mg tgl.) könnte einen Vorteil haben, da es weniger Flüssigkeitsretention bewirkt, da Dexamethasone weniger mineralocorticoide Wirkung zeigt.  Diese Dosierung der Steroide ist diejeinge, die auch im DEXA-ARDS trial verwendet wurde.
    • 👁 Illustrationen warum Dexamethason besser als andere Kortikosteroide bei ARDS sein könnte.
Steroide können auch aus anderen Gründen indiziert sein
  • Autoren haben eine übereinstimmende Meinung, dass Steroide bei Patienten mit anderen Erkrankungen Verwendung finden sollten, wie:
    • Katecholamin-refraktärer Schock
    • Asthma oder COPD Exazerbation
Tocilizumab(back to contents)
Basics
  • Tocilizumab ist ein rekombinanter monoklonaler Antikörper welcher sich an Interleukin-6 (IL-6) Rezeptoren bindet und die Funktion blockiert.
  • Tocilizumab wird am häufigsten zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis verwendet. Es kann auch zur Behandlung eines Zytokin-Release-Syndroms nach CAR-T Therapie verwendet werden.
  • Am ehesten ist zu vermuten, dass Patienten mit COVID-19 von Tocilizumab profitieren, die einen Zytokinsturm entwickeln (incl. erhöhten Werten von IL-6, ein pro-inflammatorisches Zytokin).
Evidenz
  • Bislang keine höhergradige Evidenz vorliegend.
  • Tocilizumab wurde in Italien verwendet (podcast Discussionen diesbezüglich hier und hier).
  • Fallserien aus China (Xu et al.)
    • 21 hypoxämische Patienten wurden mit Tociliumab 400 mg i.v. behandelt (die meisten Patienten bekamen eine einmalige Gabe, aber drei Patienten erhielten zwei Gaben).
    • Patienten schienen sich klinisch zu verbessern ohne rasche Reduktion der Entzündungsmarker. Keine unerwünschten Nebenwirkungen ergaben sich dabei.
Dosierung
  • 4-8 mg/kg i.v. (commonly used dose is 400 mg)
  • Gabe kann nach 12 Stunden wiederholt werden falls keine adäquate Besserung nach 1. Gabe. Gesamtdosierung sollte nicht mehr als 800 mg sein. (B&W Leitlinien)
Unerwünschte Nebenwirkungen
  • Erhöhte GOT, GPT: häufig.
  • Infusionsreaktion (~10% der Patienten) kann auch als anaphylaktische Reaktion imponieren.
  • Erhöhtes Risiko bestimmter oppurtinistischer Infektionen (z.B. Tuberkulose oder invasive Pilzinfektionen).
  • Spontane gastrointestinale Perforation.
Indikationen ???
  • Unklar. Vermutlich sprechen folgende Marker für die Verwendung von Tocilizumab:
    • ARDS, insbesondere wenn zunehmend schwer.
    • Progressive Erhöhung von Entzündungsmarkern (z.B. CRP, Ferritin, wahrscheinlic IL-6 wenn dieses rasch gemessen werden kann).  Fehlen einer deutlichen Ferritinerhöhung spricht deutlich gegen das Vorhandensein eines Zytokinsturms.
    • Erhöhter Katecholaminbedarf, Schock.
    • Zwei Zelllinien reduziert (“Bi-Zytopenie“ – z.B. Thrombozytopenie puls Leukopenie oder Thrombopenie plus Anämie).
    • Persistierendes Fieber, welches refraktär auf Antipyretika ist.
    • Klinische Verschlechterung trotz anderer supportiver Maßnahme (nicht erklärt durch ein anderes Ereignis, wie zum Beispiel eine Krankenhaus-assoziierte bakterielle Infektion) .
Siltuximab
  • Alternatives Mittel mit ähnlichen klinischen Effekten (Anti-IL6 monoklonaler Antikörper)
  • Dosierung 11 mg/kg i.v. 1x
  • Häufige unerwünschte Nebenwirkungen: Ödeme (>26%), Respiratorisch Infekte, Pruritus oder Hautrötung (28%), Thrombozytopenie (8%), Hypotension (4%) (B&W Leitlinien).

Kardiovaskulär

Vermeidung von übermässiger Flüssigkeitsgabe

  • Patienten sind selten im Schock bei Aufnahme (sogar bei kritisch kranken Patienten ist Blutdruck normal und Laktaterhöhung mild-moderat) (Yang et al 2/21). 
    • Insgesamt liegt die Anzahl der Sepsispatienten niedrig (<5%).  Das Virus scheint im Allgemeinen nicht einen septischen Schock zu verursachen (natürlich können Patienten bei Superinfektion einen bakteriellen septischen Schock erleiden).
  • Todesursache bei COVID-19 ist meistens ARDS – dieses kann man mit übermässiger Flüssigkeitsgabe verschlimmern.
  • Vorsichtige Flüssigkeitsgabe könnte für Patienten mit Nachweis von Hypoperfusion und einer Anamnese für Hypovolämie bezogen auf den gesamten Körper (z.B. verlängerte Nausea/Erbrechen und Diarrhoe) in Erwägung gezogen werden.
  • Weitere Diskussion in Bezug auf Flüssigkeitstherapie bei COVID-19 hier.

Troponin-Erhöhung

  • Erhöhte Troponinwerte treten häufig auf (insbesondere hoch-sensitives Troponin). Bei nicht-Überlebenden steigt Troponin von Tag 4 bis 22 zunehmend an (Zhou et al. 2020).
  • Potentielle Gründe bei COVID-19-Patienten für eine Troponin-Erhöhung können sein
  • Myocardiale Verletzung (Troponinerhöhung ohne Symptome/EKG/Echo-Befunde hinweisend auf myokardiale Ischämie)
  • Type-I MI (Plaqueruptur) – am ehesten der am wenigsten übliche Grund.
  • Type-II MI (Stress MI)
  • Stress Kardiomyopathie  (a.k.a. Takotsubo Kardiomyopathie)
  • Virale Kardiomyopathie
  • Die Abklärung sollte sich auf EKG und echokardiografische Zeichen neben dem klinischen Kontext fokussieren.
  • In den meisten Fällen wird eine spezifische Therapie eines akuten Koronarsyndroms nicht indiziert sein.
  • https://twitter.com/i/status/1240887911949709314

Kardiomyopathie

  • Fulminante Kardiomyopathie kann vorkommen. Das kann ein Spätzeichen sein, das auftritt wenn Patienten sich vom Lungenversagen erholen.
  • Kardiogener Schock scheint eine wichtige Todesursache zu sein, trägt zu ~7-33% der Todesfälle bei (Ruan 3/3/20).
  • Es ist unklar, ob dieses durch eine virale Kardiomyopathie (Viren können aus myokardialem Gewebe gewonnen werden), Stress-Kardiomyopathie oder kardiale Dysfunktion bei Zyotkin-Sturm (könnte ein Zeichen einer Virus-verursachten Hämophagocytischen Lymphohistiocytosis sein) verursacht ist.
  • Evaluation:  EKG, Echokardiographie und Troponin, um auf akuten Koronarverschluss zu prüfen.
  • Behandlung: Wenn andere klinische und Laborbefunde für Zytokinsturm / HLH, kann man eine Behandlung dieses Syndroms in Erwägung ziehen (z.B. mit Tocilizumab)
Arrhythmie ??
  • Palpitationen wurden bei 7% der Patienten einer Kohorte ermittelt (Liu 2020).
  • Ein große Serie berichtete von 17% Arrythmien bei Patienten, aber hat dies nicht genauer angegeben (Wang 2/7/30).
  • Dises Studien hatten keine Kontrollgruppen, daher ist es unklar, zu welchem Ausmaß COVID die Arrythmien verursacht hat (oder ob die Arrythmien einfach in kranken Patienten auftraten).
Schock
  • Selten bei Aufnahme vorliegend, aber dieses kann ein Spätzeichen bei kritisch kranken Patienten auf der ITS sein.
  • Mögliche Gründe:
    • Kardiogener Schock (d.h. Myokarditis)
    • Sekundäre bakterielle Superinfektion mit septischem Schock
    • Zytokinsturm / Haemophagocytische Lymphohistiocytose
    • Lungenembolie
    • Pulmonle hypertension aufgrund von deutlich erhöhten mittlerem Atemwegsdruck (z.B. PEEP oder APRV)
    • Anaphylactische Reaktion auf Medikamente
  • Evaluation
    • Komplettes septisches workup (z.B. Blutkulturen, Sputumkultur, Procalcitonin, Rö-Tx., Untersuchung der line sites)
    • Bettseitiges Echokardiogramm und körperl. Untersuchung
    • Beurteilung von seriellen Blutabnahmen (hemophagocytische Lymphohistiocytose-Laborwerte sollten regelmäßig gemessen werden).
  • Behandlung
    • Vasopressor-Unterstützung Ultraschall-gesteuert und gesteurt durch körperliche Untersuchung.
    • Empirische Antibiotikatherapie falls septischer Schock vermutet wird.
    • Corticosteroid-Therapie könnte in Erwägung gezogen werden. (besonders wenn vasopressor-refraktär, oder wenn Sepsis oder Zytokinsturm wahrscheinlich ist).
zusätzliche Information:

High flow nasal cannula

Sicherheit von HFNC

  • Es gibt Bedenken, dass HFNC das Risiko einer Virusübertragung erhöht. Soweit mir bekannt, gibt es hierzu keine Evidenz, die das stützt.
  • WHO Leitlinien zu COVID-19  geben hierzu an, dass “aktuelle Publikationen vermuten lassen, dass HFNC- und NIV-Systeme mit guter Anpassung keine weit verbreitete Verteilung der Ausatemluft mit einem geringen Risiko einer Übertragung durch die Luft” zur Folge haben. 
  • Gründe, dass HFNC nicht die virale Übertragung steigert:  
    • HFNC läuft mit einer Rate von ~40-60 Liter pro Minute, wobei ein normaler Hustenstoss eine Flussrate von ~400 Litern pro Minute hat (Mellies 2014).  Daher ist es zweifelhaft, dass ein Patient mit HFNC ansteckender ist als ein Patient mit normaler Nasenbrille, der hustet.
    • HFNC braucht in der Regel weniger Pflege als eine invasive maschinelle Beatmung. Ein Patient mit HFNC, der Fernsehen schauen kann, verbreitet das Virus schlechter als ein intubierter Patient, dessen Beatmungsmaschine alle 15 Minuten alarmiert, und der endotracheales Absaugen und somit mehrere Behandler im Raum benötigt.
    • Die Intubation birgt enorme Risiken für die Ausführenden. Es ist kontraproduktiv, eine Intubation mit dem Ziel einer Reduktion der Virusübertragung durchzuführen. (siehe Bilder von Tran 2012).
    • Nach aktuellem Evidenz-Stand werden durch Therapie mit HFNC nicht substantiell Keime verbreitet (Evidez ist allerdings dürftig). In diesem Zusammenhang sei auf eine kleine Studie mit Patienten mit bakterieller Pneumonie (Leung 2018) und einen Abstract bzgl. Ausbreitung von Partikeln bei Freiwilligen (Roberts 2015) verwiesen.
  • Ein möglicher Kompromiss könnte der Gebrauch von HFNC mit einer moderaten Flussrate sein (z.B. 15-30 Liter/Minute statt 40-60 Liter/Minute).  Da 15-30 Liter/Minute Fluss knapp am Ausgangswert der Atmung eines kranken Patienten mit respiratorischem Versagen ist, sollte dieser zusätzliche Flow keine substantielle Änderung hervorrufen.

Evidenz der HFNC bei COVID-19

  • HFNC ist im Allgemeinen eine vernünftiger Beginn einer nicht-invasiven Unterstützung bei Patienten mit ARDS (siehe auch FLORALI trial).
  • Eine Fallserie aus China lässt vermuten, dass HFNC mit einer höheren Überlebensrate assoziiert ist im Vergleich zu anderen nicht-invasiven oder invasiven Beatmungsformen (natürlich kann dieses auch dadurch bedingt sein, dass es bei weniger kranken Patienten verwendet wird) (Yang et al, siehe Tabelle 2).
  • Als Strategie bei COVID-19 wird von einer französischen Gruppe HFNC statt BiPAP präferiert (Bouadma et al.).

Nichtinvasive Beatmung

Traditionelle NIV ist wahrscheinlich nicht sinnvoll für die meisten Patienten

  • Gründe die gegen NIV sprechen: 
    • In einer Multicenter-Kohorte von 302 Patienten mit MERS-Coronavirus hatten 92% der Patienten, die mit NIV behandelt wurden, ein NIV-Versagen und mussten intubiert werden (Alraddadi 2019).
    • In der FLORALI Studie von ARDS-Patienten (meistens Pneumonien unterschiedlicher Ätiologie), hatten Patienten randomisiert zu NIV ein schlechteres Outcome als diejenigen, die zu HFNC randomisiert wurden.
  • NIV könnte eine kleine Rolle spielen bei speziellen Patientensubgruppen mit kombinierten Syndromen (z.B. COPD plus COVID-19).  Über die Auswahl NIV vs. HFNC, siehe dieses Kapitel über nicht-invasive Beatmung.
  • Wenn NIV verwendet wird, sollte ein Filter mit Virenschutz etabliert sein, so dass die Kontamination der Umgebung verringert wird.
continuous positive airway pressure (CPAP) könnte die beste Form einer NIV-Beatmung sein ??
  • Atelectasen, die zu einer Hypoxämie führen, können ein großes Problem in diesem Patientenkollektiv sein.
    • 👁 Bild eines zunehmenden Alveolarkollapses.
  • CPAP könnte hier große Vorteile haben:
    • CPAP kann den größten Anteil von mittlerem Atemwegsdruck und somit das effektivste Recruitment erreichen.
      • 👁 Bild das Atemwegsdruck CPAP vs. BiPAP vergleicht.
    • CPAP verändert nicht das Tidalvolumen, daher könnte es mehr lungenprotektive Beatmung zur Folge haben.
  • Möglicher Ansatz CPAP-Therapie bei COVID-19:
    • Steigerung des CPAP-Drucks auf 15-18 cm falls dies toleriert wird.
    • Titration von FiO2 passend zur Sauerstoffsättigung.  Fallendes FiO2 spricht für die Notwendigkeit, effektives Recruitment durchzuführen, wobei steigender FiO2-Bedarf CPAP-Versagen vermuten lässt.
    • Beachte Tidalvolumina und Atemminutenvolumen.
      • 👁 Bild welches zeigt wie ein nichtinvasives Beatmungsgerät zum Monitoring verwendet wird.
  • Weitere Diskussion bzgl. CPAP bei COVID-19.
  • https://twitter.com/drmarcogarrone/status/1241248307101552640/photo/1

NIV mit Helm

  • Ein Helm kann mehrere Vorteile mit sich bringen: 
    • Könnte die Kontamination der Umgebung reduzieren (Cabrini 2020).
    • Geringeres Risiko einer Aspiration bei Erbrechen.
    • Verbessertes Outcome in einer randomisierten Studie bei ARDS-Patienten (Patel 2016).
  • Leider gibt es nur begrenzten Zugriff auf dieses Material in den USA.
Sicherheit bei Gebrauch von CPAP und BiPAP
  • Virenfilter sind essentiell, um ein geschlossenes System zu erzeugen und Übertragung zu begrenzen.
    • Wenn eine Beatmungsmaschine mit einem zwei-Schlauch-System verwendet wird, dann können Virenfilter in-line mit dem Ausatemstück platziert werden.
    • Wenn ein BiPAP-Gerät ein ein-Schlauch-System besitzt, kann der Virenfilter direkt an die Maske angeschlossen werden.
  • Verbesserter Maskenschluss kann die Sicherheit verbessern. Helme können theoretisch einen Vorteil dabei haben.

Schema für nicht-invasive Beatmung

Allgemeine Anmerkungen
  • Viele “Regeln” sind bzgl. COVID-19 im Umlauf (z.B. man darf keine HFNC verwenden).  Diese erscheinen nicht Evidenz-basiert oder durch Leitlinien unterstützt.
  • Patienten haben unterschiedliche Voraussetzungen, daher ist immer gesunder Menschenverstand gefragt.
  • Wenn man jeden Patienten, der > 6 Liter O2 benötigt, intubiert, wird dieses die ITS-Kapazität überbeanspruchen und führt zu unnötigen Intubationen. Bei jedem Patienten mit einem Ein-Organ-Versagen, der sich noch wohl fühlt und nur einen moderaten Sauerstoffbedarf hat, sollte man versuchen, eine Intubation zu vermeiden.
Indikation für eine Intubation?  
  • COVID-19 kann eine Hypoxämie mit relativ wenig respiratorischer subjektiver Beeinträchtigung verursachen (“stumme Hypoxämie”). Zum Beispiel können Patienten durchaus deutlich hypoxämisch sein, aber nicht über Dyspnoe klagen – solche Patienten können “unauffälig” ausschauen. Daher gilt: Atemarbeit kann nicht als einziges Alarmzeichen eines HFNC-Versagens angenommen werden.
  • Es sollte eine niedrigere Hemmschwelle geben, Patienten mit COVID-19 zu intubieren als bei den meisten anderen Patienten. Gründe hierfür sind: 
    • Patienten können “stumme” Atelektasen entwickeln und sich trotz oligosymptomatischer Klinik rasch verschlechtern.
    • Techniken während der Intubation, die eine suffiziente Oxygenierung gewährleisten sollen (z.B. Maskenbeatmung) können die Abgabe von Viren durch die Luft verursachen. Daher ist “pure” Rapid Sequence Intubation (RSI) ohne Maskenbeatmung zu präferieren. Dieses ist sicherer, wenn der Patient noch mit mehr Sauerstoffreserve beginnt.
    • Intubation benötigt eine gute Vorbereitung, daher ist eine semi-elektive Intubation einer Crash-Intubation vorzuziehen.
  • Es bleibt eine klinische Entscheidung, den genauen Zeitpunkt zu bestimmen. Dauerhaft steigendes FiO2 sollte einem signalisieren, eine Intubation in Erwägung zu ziehen. (z.B. Notwendigkeit ab mehr als ~75% FiO2??).

Prozedur „Intubation“

  • Dieses ist eine Hochrisiko-Prozedur mit der Möglichkeit der Ansteckung durch Personal. 
  • Vorkehrungen zur Prävention einer Übertragung durch die Luft sind indiziert. (z.B. FFP2-Masken oder positive Luft-reinigende Respiratoren, zusätzich mit vollem Gesichtsschutz und sämtlichen Kontakt-Vorsichtsmaßnahmen).
  • Rapid sequence intubation (RSI) ohne Maskenbeatmung kann dazu beitragen, dass es nicht zu einer Aerolisierung von Partikeln kommt. Allerdings kann man überlegen, während der Apnoephase einen Beatmungsbeutel mit PEEP passiv auf das Patientengesicht zu halten, um positiven Druck im Atemweg zu behalten und De-Rekrutierung zu verhindern.
  • Der Gebrauch der Videolaryngoskopie kann helfen, dass der die Prozedur Durchführende sein Gesicht nicht zu nahe an den Patienten bringen muss.
  • Wenn möglich sollte vor Beginn der Prozedur ein Virenfilter an den Beatmungsbeutel angeschlossen werden. Dieses kann die Verteilung von Viruspartikeln aus dem Tubus nach Intubation verhindern (oder während der Beatmung mit Beatmungsbeutel falls dieses notwendig wird) (Peng et al. 2/27).
  • Die Bestätigung einer endotrachealen Lage mittels Stethoskop kann ein Risiko für den Behandler darstellen, sich anzustecken. Es könnte sicherer sein, den Tubus auf eine vorher berechnete Tiefe nach Patientengröße einzulegen (siehe MDCalc Formel hier).

mehr Information

Invasive maschinelle Beatmung

Pathophysiologie:  COVID-19 verursacht kein typisches ARDS

  • COVID-19 scheint nicht substantiell die Compliance der Lunge zu reduzieren (dieses ist sonst ein wichtiges Zeichen bei ARDS).
  • Das vornehmliche Problem könnte eins oder mehrere der folgenden sein: 
    • (i) Atelektasen (Alveolarer Kollaps).
    • (ii) Untergang von Alveolen durch Flüssigkeit.
  • Wenn das vornehmliche Problem die Atelektasen sind, dann wäre es relativ einfach zu behandeln. Jede Strategie, die den mitteleren Atemwegsdruck aufrechterhält, kann Atelektasen behandeln. (z.B. APRV oder konventionelle ARDSnet Beatmung mit Strategie eines hohen PEEP).
  • Falls der Untergang der Alveoli ein wichtiger Aspekt ist, wäre dieses schwieriger zu behandeln. Bauchlage könnte den Abfluss von Sekret unterstützen.  APRV könnte ebenfalls sinnvoll sein, um die Atemwege freizuhalten (schnell ausgeführte Atemzüge können einen exspiratorischen Luftstrom erzeugen, welche zu einer Clearance des Sekrets beitragen kann).

Konventionelle Beatmung nach ARDSnet 

  • Tidalvolumina sollten sich an lungenprotektiven Vorgaben richten (6 cm3/kg ideales Körpergewicht). 
    • MDCalc kann verwendet werden, um die richtige Tubustiefe und Tidalvolumina zu berechnen.
  • Hohes PEEP sollte verwendet werden. Eine Tabelle mit ARDSnet “hohem PEEP” wird unten aufgeführt. Dieser Tabelle muss man nicht exakt folgen, aber sie ist eine gute Orientierungshilfe.

Airway pressure release ventilation (APRV) 

  • Nach meiner Meinung ist APRV frühzeitig ein sehr nützlicher Beatmungsmodus für diese Patienten (das bedeutet: Verwendung als initialer Beatmungsmodus und nicht als Rückfallebene).  APRV kann passend zur Pathophysiologie von COVID-19 sein, da es einen hohen mittleren Atemwegsdruck bereitstellt und die Clearance von Sekret unterstützen kann.
  • Eine praktische Anleitung für die Verwendung von APRV ist hier zu finden.  Ein vernünftiger Start läge im Allgemeinen bei: 
    • P-high:  30-35 cm (höher bei deutlicher Hypoxämie)
    • P-low:  null
    • T-high:  5 Sekunden
    • T-low:  0.5 Sekunden (titrieren basierend auf der Flowrate; eine Reduktion sollte erwogen werden wenn das Tidalvolumen >8 cm3/kg ist)
  • Verbesserung der Oxygenierung unter APRV kann mehrere Stunden dauern wenn Lungengewebe nach und nach rekrutiert wird.
  • Der Beginn von APRV kann hämodynamische Veränderungen bewirken, daher sollte der Blutdruck bei Initiierung der Therapie im Blick behalten werden.
  • Bei Versagen des APRV innerhalb 12-24 Stunden (z.B. mit PaO2/FiO2 <100-150) spricht dafür, sich zu überlegen, den Patienten in Bauchlage zu drehen (Diskussion hier).  Allerdings kann es sein, dass man mit frühzeitig begonnendem APRV eher erfolgreich sein kann – und die Notwendigkeit einer Bauchlage vermeidet. 

Permissive Hyperkapnie

  • Unabhängig vom Beatmungsmodus kann permissive Hyperkapnie sinnvoll sein. Bis zu welchem Grad permissive Hyperkapnie sicher ist, ist unbekannt. Aber solange die Hämodynamik nicht gestört ist, ist ein pH von >7.1 oder >7.15 tolerabel (Hyperkapnie ist gegenüber Beatmungsformen, die nicht Lungen-protektiv sind, zu bevorzugen). 
    • Vorsichtige Gabe von i.v.-Bikarbonat ist eine akzeptable Strategie, um den pH-Wert zu verbessern während man lungenprotektiv beatmet (Diskussion hier).  Man kann ein leicht erhöhtes Serum-Bikarbonat anstreben (e.g. 28-30 mEq/L), dieses kann dazu beitragen, dass eine sichere Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina durchgeführt werden kann (mehr zu verschiedenen Formen von i.v.-Bikarbonat hier).

Bauchlage

  • Bevor man über die Bauchlage nachdenkt, sollte die Einstellung der Beatmungsmaschine über 12-24 Stunden optimiert werden (Diskussion hier).
  • Wenn keine Verbesserung durch diese Optimierung zu erzielen ist (z.B. bei weiter bestehendem PaO2/FiO2 unter 150 mm), sollte eine Beatmung in Bauchlage in Erwägung gezogen werden.
  • Berichte aus Italien beschreiben die Bauchlage als sehr effektiv. 
    • Dieses ist nachvollziehbar, da die Bauchlage die Rekrutierung der basalen Lungenanteile und Clearance von Sekret verbessert (das scheinen die Hauptprobleme dieser Patienten zu sein).
    • Es bleibt die Frage, ob man den gleichen Effekt einfacher durch die Verwendung von APRV erzeugen kann. Patienten in Bauchlage zu bringen ist sehr arbeitsintensiv und verbraucht viel persönliche Schutzausrüstung (da mehrere Behandler den Patienten wiederholt mobilisieren müssen). Wenn der gleiche Effekt durch APRV erzeugt werden kann, wäre dieses die einfachere Lösung (vor allem in Kliniken, die wenig Erfahrung mit der Bauchlage haben). 

weitere Informationen

Beatmungsstrategien im Katastrophenfall

 

 

 

Bauchlage bei wachem Patienten

  • Hierbei braucht man einen nicht-intubierten Patienten mit Nasenbrille, der sich selbständig in Bauchlage bringen kann.
  • Es gibt wenig Evidenz hierfür und dieser Ansatz ist nur für ein hoch-selektiertes Patientengut sinnvoll (zusammengefasst hier).
  • Bauchlage bei wachem Patienten könnte eine sinnvolle Möglichkeit sein, wenn Beatmungsmaschinen nicht mehr verfügbar sind. 
    • Typischerweise verwendet man bei wachen Patienten in Bauchlage HFNC, aber es könnte auch in Kombination mit einer Nasenbrille verwendet werden. (z.B.  ~6 L/min oder etwas mehr wenn dies toleriert wird).
    • Man sollte überlegen, die Nasenbrille an das Gesicht des Patienten zu kleben (Tape oder Tegaderm), um ein Verrutschen desselben zu verhindern, wenn sich der Patient bewegt.
    •  
  • Beatmungsmaschine aufteilen
    • In einem schlimmen Notfall kann eine Beatmungsmaschine für mehr als einen Patienten verwendet werden.
    • Ein Blog spricht darüber hier.
    • 👁 Checkliste für Aufteilung von Beatmungsmaschinen
  • https://youtu.be/NER2h9STy7Q

Heimbeatmungs-BiPAP-Geräte für intubierte Patienten?

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  • FiO2 kann ein Limit haben (Sauerstoff, der aus der Wand kommt, kann nur bis zu einem gewissen FiO2 kommen, vielleicht um 50-60%)???
  • Dieses setzt voraus, dass der Patient spontane Atemzüge durchführt, so dass nur oberflächliche Sedierung möglich ist.
  • Im Vergleich zur Technik, Beatmungsmaschinen aufzuteilen (siehe oben), können BiPAP-Geräte bei weniger schwer betroffenen Patienten angewendet werden:
    • Aufteilung von Beatumungsmaschinen setzt voraus, dass eine tiefe Sedierung durchgeführt wird und eine komplette Übernahme der Beatmung durch das Gerät erfolgt – dieses ist vorteilhaft für die kränkesten Patienten..
    • BiPAP-Geräte benötigen eine leichte Sedierung und können eine teileweise Unterstützung bieten – dieses wiederum könnte man für weniger kranke Patienten verwenden.
  • Eine Trilogy-Beatmungsmaschine könnte man wahrscheinlich einfach als Beatmungsmaschine zur invasiven Beatmung umfunktionieren.
Extubation

 

Probleme:

  • Patienten mit COVID-19 reagieren häufig gut auf Intubation und Positivdruck-Beatmung (wahrscheinlich aufgrund des Lungen-Recruitment).  Leider haben sie die Tendenz, dass es auch wieder zu einem De-Recruitment kommt. Daher haben sie ein erhöhtes Risiko nach Extubation sich wieder zu verschlechtern.
  • Nach einem  Webinar mit italienischen Intensivmedizineren sollte man nicht der „ersten Verbesserung“ trauen, da die Patienten frühe Rückfälle erleiden können.
möglicher Ansatz?
  • Nicht zu frühzeitig extubieren (dieses könnte eine Gruppe sein, bei denen aggressives Extubieren ist nicht vorteilhaft).
  • ANZICS Leitlinien sprechen davon, dass HFNC und/oder nicht-invasive Beatmung (mit einer gut sitzenden Maske und eigenständigen In-und Exspirations-Teilen) kann eine Therapie zur Überbrückung nach Extubation sein, aber muss mit gut sitzender PSA für potentielle Keimübertragung via Luftweg durchgeführt werden. 
    • CPAP-Therapie könnte sinnvoll sein, um das De-Recruitment zu verhindern? (Mehr über COVID-19 & CPAP hier).

GASTROINTESTINAL


transaminase elevation
  • COVID-19 kann eine leichte Transaminasenerhöhung verursachen (z.B. in den 200-ern).  Allerdings wurden weder eine fulminante Hepatitis noch ein Leberversagen beschrieben (B&W Leitlinien).
  • Potentielle Mechanismen eines Leberschadens können sein (B&W Leitlinien)
    • Direkte Virusinfektion
    • Medikamentöse Hepatotoxizität
    • Schockleber
    • Zytokinsturm / Haemophagocytische Lymphohistiocytose (dieses könnte assoziert sein mit einer Bilirubin-Erhöhung).
  • Viele Medikamente, die bei diesen Patienten verwendet werden, können die Transaminasen erhöhen, so dass bei abnormen Leberwerten die angesetzte Medikation überprüft werden sollte.

 

Nierenversagen

Epidemiologie & Zeitpunkt des Auftretens
  • Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie ist in einer Subgruppe von Patienten notwendig, die auf die ITS aufgenommen werden. (wahrscheinlich ~5%).
  • Ist eher ein spätes Ereignis, das 1-2 Wochen nach Aufnahme auftritt.
Pathogenese
  • Der genaue Mechanismus hierzu ist unklar, aber einige Vermutungen können unternommen werden zu SARS-Erkrankten (Chu et al. 2005). SARS verursacht ein Nierenversagen in ~7% der Patienten.  Pathologisch ist eine akute tubuläre Nekrose nachweisbar, die am ehesten durch ein Multiorganversagen verursacht wird. In manchen Fällen kann auch eine Rhabdomyolyse dazu beigetragen haben.
Die Behandlung ist supportiv
  • Vermeidung von Nephrotoxinen.
  • Anpassung von Medikamenten an renale Clearance.
  • Hämodialyse-Indikation ist wie bei anderen Patienten zu stellen.
    • Die Prognose der Patienten, die Dialyse benötigen ist schlecht. (z.B. Mortalität 10/10 Patienten in einer COVID-19-Studie von Zhou et al).
    • Behanldungsziele sollten vor Beginn einer Hämodialyse festgelegt werden.

 

 

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Antibakterielle Therapie

Initiale empirische Antibiotika

  • COVID-19 für sich genommen ist keine Indikation für Antibiotika.
  • Zu Beginn kann es Bedenken geben, dass es zu einer superinfizierten bakteriellen Pneumonie gekommen ist. Im Zweifel ist es vernünftig, Blutkulturen und Procalcitonin zu bestimmen bevor man mit einer Antibiotikatherapie beginnt. Je nach diesen Ergebnissen kann nach < 48 h bei fehlendem Hinweis auf eine bakterielle Infektion die Antibiotikatherapie beendet werden (analog zum Management bei Influenza-Peumonie).

verzögerte bakterielle Superinfektion

  • Eine bakterielle Pneumonie kann sich während des Klinikaufenthalts entwickeln (insbesondere Ventilator-assoziierte Pneumonie bei intubierten
    Patienten). 
    • Bei Patienten, die an COVID-19 gestorben sind, hatten bei einer Fallserie
      11/68 (16%) sekundäre Infektionen (Ruan3/3/20).
  • Ein ähnliches Vorgehen wie bei anderen Ventilator-assoziierten Pneumonien oder im Krankenhaus erworbenen Pneumonien sowohl bei Diagnostik als auch Behandlung ist möglich.

Gerinnung

  • Die Gerinnungsergebnisse sind relativ normal bei Aufnahme, obwohl erhöhte D-Dimere häufiger auftreten (obige Tabelle).
  • Disseminierte intravasale Koagulation (DIC) kann im Verlauf entstehen und korreliert mit einer schlechten Prognose (Bild weiter unten) (Tang et al. 2020).
      • 👁 Bild von DIC Laborwerten bei Überlebenden vs. Nicht-Überlebende.
      • 👁 Bild von D-Dimer, Ferritin, LDH, und Lymphozyten bei Überlebenden vs. Nicht-Überlebenden.
      • 👁 Image of Blutbild, Lymphozyten und D-Dimer bei Überlebenden vs. Nicht-Überlebenden.
    • Thromboelastography (TEG) könnte theoretisch sinnvoll sein, die Hämostase im Kontext einer DIC zu beurteilen (keine COVID-specifische Daten vorhanden).
    • Bedseitiger Ultraschall zum Nachweis einer tiefen Venenthrombose kann in Erwägung gezogen werden, vor allem wenn es andere Hinweise darauf gibt..
  • klinische Hinweise
    • (1) sich verschlechternde DIC ist ein schlechter prognostischer Marker.
    • (2) DIC kann ein Zeichen einer Hämophagocytischen Lymphohistiocytosis (HLH) sein.  Kombiniert mit anderen klinischen Zeichen kann dieses hinweisgebend sein, eine immunomodulatorische Therapie zu beginnen (z.B. Tocilizumab).
    • (3) Overall, DIC in COVID-19 seems to cause more problems with clotting than bleeding (e.g. possibly increased risk of DVT/PE and pulmonary micro-thrombosis).
    Management
    • Wenn der Patient eine Hämophagotische Lymphohistiocytose zu haben scheint, sollte Tocilizumab oder andere immunomodulatorische Medikamente in Erwägung gezogen werden.
    • Bei Patienten ohne klinische Hinweis auf eine Blutung:
      • Thromboseprophylaxe sollte immer bis zu Thrombozyten unter ~30 gegeben werden (B&W Leitlinien).  Eine Studie aus China empfiehlt eine therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin für Patienten mit D-Dimer mehr als vierfach erhöht. Dieses jedoch bleibt unbewiesen (Lin et al.).
      • Wenn Fibrinogen ist sehr niedrig (z.B. <100 mg/dL), dann sollte man eine Gabe in Erwägung ziehen, um das Risiko einer Blutung zu reduzieren.
      • Thrombozytentransfusion kann man wie bei sonst üblichen Transfusionszielen ersetzen (z.B. <10,000 Thrombozyten).
    • Bei Patienten mit klinischen Zeichen einer Blutung, sollte die Blutproduktegabe von der Schwere und Lokalisation der Blutung abhängen.
    • Bei Patienten mit Thrombose (z.B. TBVT/LAE) ist eine Antikoagulation  indiziert.
    Purpura fulminans
    • Extreme pro-thrombotische Form einer DIC, die eine ausgeprägte subcutane Purpura verusacht, die zu ischämischen Nekosen von Fingern und Zehen führen kann.
    • Dieses kann bei COVID-19 vorkommen. Die Diagnos wird klinisch gestellt nach charakteristischen Merkmalen der Extremitäten und den Laborwerten (z.B. deutliche Erhöhung von D-Dimer).
    • Die Behandlung der Purpura fulminans ist herausfordernd:
      • Heparin Antikoagulation ist zu empfehlen. Allerdings ist ein Antithrombin-3 Defizit häufig, so dass diese Patienten häufig resistent gegen Heparin sind. Um einen therapeutischen Heparin-Spiegel zu erreichen, müssen hohe Heparindosen oder sogar Anti-Thrombin verabreicht werden.
      • Topisches Nitroglycerin und vielleicht intravenous Epoprostanol könnte helfen, eine Vasodilatation in der Haut und somit die Verhinderung eines Endgliedverlustes zu verhindern.
      • Mehr zu Purpura fulminans hier
      • Glykämische Kontrolle und Diabetes:
      • Hintergrund
        • ACE2-Rezeptoren sind in den Langerhansschen Inseln im Pankreas vorhanden, so dass es die Möglichkeit gibt, dass das Virus möglicherweise direkt das  endokrine Pankreas beeinflusst (Yang et al. 2010).
        • SARS hat gezeigt, dass  es einen vorübergehenden Zustand einer Insulinresistenz verursachen kann.
        • AKtuell gibt es diesbezüglich keine Evidenz bzgl. COVID-19.
      • Mögliche Voraussagen zu COVID-19??  (Aktuell sind dieses Vermutungen).
        • (1) Patienten mit Typ-I Diabetes und COVID-19 könnten eine diabetische Ketoazidose entwickeln (statt typische pulmonale Symptome).
        • (2) Patienten ohne Diabetes könnten eine Hyperglycämia in der ITS entwickeln, das ein aggressiveres Management als beim Durchschnittspatient notwendig macht.
      •  

ECMO

  • Patienten mit COVID-19 können auch jung sein und ein Ein-Organ-Versagen, welches reversibel ist, erleiden. Daher wären diese gute Kandidaten für eine ECMO. 
    • VV-ECMO sollte für respiratorisches Versagen verwendet werden (obwohl es unklar ist, wie häufig echte refraktäre Hypoxämie auftritt).
    • VA-ECMO sollte bei Patienten mit fulminanter Kardiomyopathie und kardiogenem Schock angewendet werden
  • Genaue Indikationen und genauer Zeitpunkt bleiben unklar.
  • In einer Epidemie sind ECMO-Kapazitäten wahrscheinlich schnell erschöpft. Sehr schwierige ethische Fragen können dabei entstehen (z.B. wie lang darf ein Patient an einer ECMO verbleiben bevor man die Therapie beendet, um einem anderen Patienten diese Therapie nicht vorzuenthalten).
weiteres

Prognose

generelle Prognose

  • (1) Es bleibt unklar, welcher Teil der Patienten ins Krankenhaus aufgenommen werden. 
    • Es gibt viele Patienten mit mildem Verlauf, die sich nicht medizinisch vorstellen und die nicht gezählt werden.
    • Der größte Teil infizierter Patienten (ca. > 80%) werden nicht schwer krank und benötigen daher keineHospitalisierung.
  • (2) Bezogen auf hospitalisierte Patienten (Guan et al 2/28
    • ~10-20% der Patienten werden auf die Intensivstation aufgenommen.
    • ~3-10% benötigen eine Intubation.
    • ~2-5% sterben.
  • (3) Outcome auf längere Sicht:  Verlängerte Abhängigkeit von einem Beatmungsgerät? 
    • Patienten, die die Initialphase der Erkrankung überstehen, können dennoch für eine längere Zeit eine Beatmung benötigen (möglicherweise entwickeln sie radiologische Zeichen einer Fibrose) (Zhang 2020).
    • Wenn die Epidemie fortschreitet, kann es zu Schwierigkeiten kommen, da man viele Patienten nicht von einer maschinellen Beatmung entwöhnen kann. 
  • (Hinweis:  Es sind viele verschiedene Daten veröffentlicht, die sich sehr unterscheiden. Allerdings sind die exakten Zahlen vom klinischen Standpunkt aus unerheblich.)

Individuelle prognostische Faktoren

Überblick:  drei generelle Bereiche
  • Epidemiologische Risikofaktoren
    • Alter > ~55-60 J.
    • COPD
    • Chronische Niereninsuffizienz
    • Diabetes
    • Hypertension
    • Koronare Herzerkrankung
    • Transplant oder andere Form einer Immunsuppression
    • HIV
  • Vitalparameter
    • Atemfrequenz >24 /min.
    • Herzfrequenz > 125/min.
    • Sauerstoffsättigung <90% RL
  • Labor
    • D-Dimer > 1000 ng/ml
    • Ferritin >300 ug/L
    • LDH >245 IU/L
    • Absolute Lymphozytenzahl < 0.8
    • CRP >100
mehr zu Labor-Abnormalitäten
  • Blutbild-Abnormalitäten
  • Andere Prädiktoren eines schlechten Outcomes können Entzündungsparameter sein (CRP und Ferritin), LDH und D-Dimer.  D-Dimer-Erhöhung über 1 ug/L war der stärkste unabhängige Mortalitätsprädiktor bei Zhou et al. 3/9/20.
  • Troponin ist ein prognostischer Faktor, aber es könnte herausfordernd sein, die verschiedenen Werte, die in verschiedenen Laboratorien erhoben worden sind, zu vergleichen.
  • (References: Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 2/7/20., Zhou et al. 3/9/20)
  • 👁 Bild von D-Dimer, Ferritin, LDH, und Lymphozyten-Trends bei Überlebenden & nicht-Überlebenden hier.
  • 👁 Bild von CRP, Troponin und IL-6 bei Überlebenden vs. nicht-Überlebenden hier.
  • Bild von BB, Lymphozyten und D-Dimer bei Überlebenden vs. nicht-Überlebenden hier.

Disposition

  •  

Unterbringung

Vermeidung von unnötigen Besuchen in Notaufnahme oder Klinik 

  • Innerhalb des Gesundheitssysstems sollten idealerweise die Patienten von Klinik und Notaufnahme ferngehalten werden, die nur zur Testung für COVID-19 kommen (z.B. wenn sie milde Allgemeinsymptome haben und sonst keine weitere medizinische Betreuung benötigen).
  • Süd-Korea hat ein System eines “Drive-In” zur Durchführung von Tests entwickelt. Dadurch kommen keine anderen Patienten in der Notaufnahme mit diesen in Kontakt. Das Testen draußen durchzuführen ist aufgrund der zirkulierenden Frischluft ebenfalls vorteilhaft. 

Unterbringung zu Hause

  • Der größte Teil an Patienten mit COVID-19 wird ohne Notwendigkeit medizinischer Supervision gesund werden (vielleicht  >80% of patients).
  • Patienten mit milden Symptomen können in der Regel mit dem Hinweis sich zu isolieren nach Hause entlassen werden. Diese Entscheidung sollte in Koordination mit dem örtlichen Gesundheitsamt getroffen werden, welches das Follow-up machen kann.  
  • Faktoren, die einen Verbleib zu Hause unterstützen: 
    • Verständnis und Mitarbeit bei Selbst-Isolation (z.B. eigenes Schlaf- und Badezimmer).
    • Fähigkeit und Möglichkeit Hilfe zu holen bei Verschlechterung.
    • Wenn im selben Haushalt keine Patienten mit Risikofaktoren für eine potentielle COVID-19-Erkrankung wohnen (z.B. Ältere, Schwangere oder Menschen mit signifikanten Komorbiditäten).
    • Fehlen einer Hypoxämie, nachweisbaren Lungeninfiltraten oder anderen Faktoren, die für eine stationäre Aufnahme sprechen.
  • Für weitere Informationen, siehe CDC interim guidance für die Entscheidungsfindung über den Verbleib von Patienten mit COVID-19 hier und hier.

Disclaimer:

Der hier gezeigte Text ist eine genehmigte Übersetzung eines Originalartikels, für die Inhalte übernehmen wir keine Haftung und bitten insbesondere vor Einleitung einer Therapie immer das Prüfen auf Plausibilität und Quellen. Wir bemühen uns um regelmäßige Aktualisierung, wenn das neben der klinischen Arbeit möglich ist (Stand: 17.03.2020; 11:47).

Wir bedanken uns sehr herzlich bei Steffen Grautoff für die Bereitstellung der Übersetzung und bei Josh Farkas für seine geniale Arbeit Rund um die Aufklärung bzgl. COVID-19

Autor: gophilipp

Ich bin begeisterter Notfallmediziner aus Nürnberg. Ich arbeite in der Notaufnahme und als Notarzt sowie ärztlicher Dozent und versuche mich mit Nerdfallmedizin an der FOAMed Welt zu beteiligen.

7 Kommentare zu „COVID-19 – ein großer Überblick für die Akut- und Intensivmedizin“

  1. Hallo liebe Leute, danke für den tollen Beitrag, aber nur eine Bitte: verwechselt nicht Covid-19 mit Sars-Cov2. Das ist so wie HIV mit AIDS zu verwechseln. Covid-19 ist die Krankheit (das d steht für disease) und Sars-Cov2 das auslösende Virus.

    LG, Petra

    1. Die Unterscheidung ist wichtig, im Text wird darauf hingewiesen, warum ausschließlich von COVID-19 gesprochen wird. Siehe folgenden Auszug:

      Nomenklatur, die in diesem Kapitel verwendet wird

      Korrekterweise sollte das Virus “SARS-CoV-2” benannt werden und die klinische Erkrankung heißt “COVID-19.” Das ist verwirrend, daher wird in diesem Kapitel “COVID-19” für beide Entitäten verwendet.
      Der Begriff “SARS” wird für das ursprüngliche SARS-Virus aus dem Jahr 2003 verwendet (welches mittlerweile in SARS-CoV-1 umbenannt wurde)

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