NERDfacts Folge 6/2020 CRM

Crew Resource Management

Notfälle sind komplex und von einer hohen Dynamik bei geringer Informationsdichte geprägt. Was können wir tun, um Fehler zu vermeiden? Nicht nur technische Ausrüstung spielt eine Rolle, sondern insbesondere der Mensch selbst mit seinen Stärken und Schwächen. Einige Konzepte bieten hier einen guten Ansatz.

Das pdf zu dieser Folge findet Ihr hier:

CRM Grundsätze / Einleitung

Mit den NERDfacts versuchen wir Euch die aus unserer Sicht wichtigsten Fakten nahezubringen. Anspruch auf Vollständigkeit kann hiermit natürlich nicht bestehen. Gerade dieses Thema kann nur auszugsweise behandelt werden. Auch der Begriff „Crew Resource Management“ beschreibt diesen Komplex nur unzureichend. Dennoch möchten wir Euch einen Einblick in dieses spannende Thema geben. In diesem Video gibt es viele Infos dazu.

Crew Resource Mangement stammt aus der Luftfahrtindustrie. Hier sind die Prinzipien bereits seit vielen Jahrzehnten Standard. Spätestens seit den verheerenden Flugzeugabstürzen in den 1970er Jahren (z.B. Teneriffa 1977, United Airlines Flug 173 im Jahr 1978 und Weiteren) wurde den Verantwortlichen bewusst, dass der menschliche Faktor eine große Rolle bei der Ursache von Unfällen spielt. Den hier genannten Beispielen gemeinsam ist, dass die Flugzeuge flugfähig waren und nicht technische Defekte, sondern „menschliches Versagen“ zu den Katastrophen führte. Die Luftfahrt hat hieraus Konsequenzen gezogen. Letztlich wurde das Cockpit Resource Management, später das Crew Resource Management geboren. Hier werden insbesondere „non-technical skills“ trainiert. Kommunikation im Team, Ressourcenplanung, dynamische Entscheidungsfindung, Teamstrukturierung und das Kennen der Arbeitsumgebung spielen bei den „non-technical“ oder „soft-skills“ eine zentrale Rolle (Leitsätze nach Rall & Gaba).

In der Medizin spielen Menschen eine ganz zentrale Rolle. Da wo Menschen arbeiten, werden Fehler gemacht. Diese Tatsache müssen wir uns alle bewusst machen. Die meisten Fehler entstehen dabei nicht durch mangelndes Fachwissen. Schon gar nicht werden Fehler vorsätzlich begangen. Dennoch sehen wir immer wieder die selben Fehler. Fehler sind somit vorhersehbar und vermeidbar! Hier setzt das Crew Resource Management in der Medizin an. Es lohnt sich, sich ein wenig genauer mit dem Thema zu beschäftigen.

Fact 1 – FORDEC!

FORDEC ist ein Akronym, welches den menschlichen Entscheidungsprozess beschreibt. In hektischen und unübersichtlichen Situationen neigen wir zu Übersprungshandlungen. Die Richtigkeit solcher Handlungen ist meist dem Zufall überlassen. Daher brauchen wir eine strukturierte Entscheidungsfindung. Hierzu gehört auch das Abwägen von Alternativen. Hierbei hilft FORDEC:

Facts: Zunächst müssen alle Fakten gesammelt werden. Diese sind die Grundlage einer jeden Entscheidung.

Options: Bestimmen der möglichen Handlungsalternativen.

Risks: Abwägen der Alternativen. Welche Risiken bergen einzelne Alternativen?

Decision: Nun muss eine Entscheidung für eine Handlungsalternative getroffen werden. Das Wesen der Notfallmedizin besteht meist aus Entscheidungen auf Grundlage von unzureichender Information.

Execution: Die Entscheidung sollte mit dem Team kommuniziert werden und dann umgesetzt werden.

Check: Am Ende sollte geschaut werden, inwieweit die Maßnahme ihre gewünscht Wirkung erreicht hat oder nicht. Anhand der nun neuen Fakten beginnt der Zyklus von vorne.

Die Richtigkeit eurer Entscheidungen zeigt meist erst im Nachhinein.

Fact 2 – T.E.A.M.!

In komplexem Einsatzsituationen empfiehlt sich ein strukturiertes Vorgehen. Da dies schwerfällt und die Dynamik einen mitreißen kann, ist eine kurze Unterbrechung sinnvoll. Dies ist bekannt unter verschiedenen Begriffen wie das „10 for 10“ oder „T.E.A.M. Time Out“. Hierbei werden für kurze Zeit alle Tätigkeiten unterbrochen (außer der Thoraxkompression bei CPR). Die vorliegenden Fakten werden gesammelt, die nächsten Schritte werden geplant, die Aufgaben verteilt und all dies klar mit dem Team kommuniziert. Erst dann wird weiter gehandelt. Diese 10 Sekunden Innehalten können das Rennen in die falsche Richtung verhindern.

T.E.A.M. steht dabei für:

Time Out: Unterbrechung aller Tätigkeiten (außer Thoraxkompression)

Evaluation: Bewertung der Situation, Fakten sammeln

Antizipation: Planen der nächsten Schritte

Mitteilung: Klare Kommunikation der Informationen mit dem Team

Fact 3 – Standards!

Notfallsituationen sind komplex, hochdynamisch und manchmal unberechenbar. Sie erfordern all unsere Aufmerksamkeit. Leider ist der Mensch von Natur aus mit einer begrenzten geistigen Kapazität ausgestattet. Unsere geistigen Ressourcen sind nicht ohne Limit (siehe auch „grüne Kügelchen“). Mehrere Alternativen gleichzeitig abzuwägen fällt dem Menschen schwer. Standards, SOPs (Standard operating procedures), SAAs (Standardarbeitsabläufe), Algorithmen… oder wie auch immer man sie nennen möchte. Sie alle haben zum Ziel uns geistige Ressourcen in einer unübersichtlichen Situation frei zu machen. Sind allen diese Standards bekannt, so können auch ad hoc Teams gut zusammenarbeiten. Gerade im Rettungsdienst kommen Teams zusammen, die sich nicht oder nur wenig kennen. Geschweige denn regelmäßig miteinander trainiert haben.

Damit Standards eine wertvolle Hilfe sein können, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Standards sollten unmittelbar verfügbar sein (z.B. als Pocket Cards). Ein 300-seitiges Buch ist hierfür nicht hilfreich. Einige wenige kurze Merkhilfen sind sinnvoller. Standards müssen theoretisch und praktisch trainiert und aktuell sein. Nur dann sind sie ein integraler Bestandteil des Handelns eines Notfallteams und können so helfen, die komplexe Situation zu sortieren. Hiervon profitieren Anfänger wie „alte Hasen“.

Fact 4 – Just-Culture!

Menschen machen Fehler… überall. Und sie machen immer wieder dieselben Fehler. Das macht sie (teilweise) vermeidbar. Wir müssen nicht alle auf die heiße Herdplatte fassen, um zu begreifen, dass das weh tut. Aus Fehlern lernen können wir aber nur, wenn wir offen damit umgehen. Der erste Schritt ist darüber zu reden, ohne dass wir Sanktionen irgendeiner Art befürchten müssen. Die Medizin neigt dazu, Fehler nicht offen zu diskutieren, sondern sie als „Komplikation“ zu verbuchen. „Da konnte man halt nichts machen.“ Auf diese Art und Weise werden aber immer wieder dieselben, vermeidbaren Fehler passieren. Es geht stets um die Frage, warum ein Fehler passiert ist (Ursache), nicht wer ihn verursacht hat (Schuld).

Leider werden häufig Schuld und Ursache nicht sauber getrennt. Jeder, der in diesem Feld arbeitet, wird unweigerlich mit Fehlern konfrontiert werden oder mit Einsätzen, die nicht so verlaufen, wie wir uns das wünschen. Wir müssen es schaffen, die Lernchancen aus solchen Ereignissen zu ergreifen und nicht mit dem Finger auf andere zu zeigen. Nach einem Fehler fühlt man sich mies, frustriert, zweifelt vielleicht an sich selbst und seinen Fähigkeiten oder wird als inkompetent dargestellt. Das „second victim“, nämlich der, der den Fehler macht, darf nicht vergessen werden.

Die Notfallmedizin ist aufgrund ihrer Komplexität, hohen Dynamik und dem Missverhältnis aus vorhandener und benötigter Information dazu prädestiniert Fehler zu provozieren.
Jedes Teammitglied hat das Recht und die Pflicht auf Fehler aufmerksam zu machen, die während einer Situation auftreten. Das „10 for 10“ oder „T.E.A.M. Time Out“ eignet sich hierzu. Klassische Hirarchien vermeiden häufig, dass Fehler aktiv angesprochen werden. Hier darf und muss jeder im Team seine Bedenken äußern dürfen. Nur dann können wir frühzeitig handeln und evtl. die Richung ändern, wenn wir in die Falsche rennen.

Der Tunnelblick und das Ausblenden relevanter Informationen sind klassische Symptome des „Fixierungsfehlers“. Dieser wiederfährt jedem irgendwann. Im Team lässt er sich vermeiden, wenn jeder seinem unguten Bauchgefühl verbal Ausdruck verleiht. Der Klassiker ist der aufgrund einer schweren Vigilanzstörung intubierte Patient, bei dem erst viel zu spät der Blutzucker von 20mg/dl auffällt. Hier gilt es die Aufmerksamkeit für die Situation aufrecht zu erhalten („situational awareness“) und nicht in Übersprungshandlungen zu verfallen. Hier können eine gute Kommunikation im Team und standardisierte Vorgehensweisen helfen (z.B. der klassische ABCDE-Approach).

Der Mensch neigt zu klassischen Denkfehlern. Diese müssen uns bewusst sein, um sie zu verhindern. Dazu gehört der „Ankereffekt“. Hier legt man sich frühzeitig auf eine Diagnose fest, bevor der Diagnostikprozess abgeschlossen ist. Dazu passt der „confirmation bias“. Informationen, die nicht zur eigenen Theorie passen, werden systematisch ausgeblendet. Auch werden Diagnosen häufig vom Vorgänger (z.B. vom Notarzt in der ZNA) unkritisch übernommen („diagnosis momentum“). Hier gilt es wachsam zu sein und lieber einmal zu viel zu überprüfen, als den klassischen Denkfehlern auf den Leim zu gehen.
Es gibt eine Vielzahl weiterer Denkfehler. Diese alle aufzuzählen sprengt den Rahmen dieses Formates. Aber es lohnt sich, sich diesen Denkfehlern einmal kritisch zu stellen. Testet selbst, wie aufmerksam ihr seid.

Fact 5 – Debriefing!

Ein Debriefing ist eine Nachbesprechung nach (Zwischen-) Fällen oder besonderen Situationen. Es muss nicht immer etwas schief gegangen sein. Manchmal ist es einfach nur ein besonderer Fall, der einem im Gedächtnis bleibt. Solche Fälle sollten im Team besprochen werden. Besonders wichtig ist ein Debriefing aber immer dann, wenn der Ausgang des Falles nicht so verlaufen ist wie gewünscht und der Patient vielleicht verheerende Folgen zu tragen hat.
Der Notfall ist dynamisch, geprägt von zu wenig Zeit und zu wenig Informationen. Entscheidungen müssen auf Grundlage der unvollständigen Information getroffen werden. Die Richtigkeit einer Entscheidung zeigt sich meist erst im Nachhinein. Waren diese Entscheidungen retrospektiv falsch, so ist es wichtig darüber zu sprechen. Vielleicht ergibt sich bei einem ähnlich gelagerten Fall in der Zukunft eine andere Entscheidung mit positiverem Ausgang. Fehler sind Lernchancen und sollten als solche genutzt werden.

Crew Resource Management und „Human Factors Training“ können maßgeblich das Outcome von Patienten beeinflussen. Welche Auswirkungen Crew Resource Management haben kann (bzw. das Nichtanwenden dieser Prinzipien), zeigt eindrucksvoll der Fall „Elaine Bromiley“. In diesem Video erzählt der Ehemann die tragische Geschichte einer „einfachen Routine-OP“.

Habt ihr Erfahrungen mit Fehlern? Wie wird bei euch damit umgegangen? Habt ihr Ansprechpartner oder Abläufe / Debriefings? Wie steht ihr zu dem Thema „Crew Resource Management“? Schreibt uns gerne in die Kommentare.


Quellen und weiterführende Infos:

Marx, Daniel; Lange, Patrik; Entscheidungsfindung in der Akut- und Notfallmedizin; Notfallmedizin up2date 2019; 14(01): 71 – 87DOI: 10.1055/a-0757-9089

Rall, M.; Lackner, C.K.; Crisis Resource Management – Der Faktor Mensch in der Akutmedizin; Notfall Rettungsmed 2010 · 13:349–356DOI 10.1007/s10049-009-1271-5Online publiziert: 22. Juli 2010© Springer-Verlag 2010

Marx D. Faktor Mensch. Sicheres Handeln in kritischen Situationen. 2. Aufl. Kiel: MEDI-LEARN GbR; 2017

www.FaktorMens.ch

Hackstein, Achim (Hrsg.) et. al., Handbuch Simulation. 1. Aufl. Edewecht: S+K, Verlagsgesellschaft Stumpf + Kossendey mbH; 2016; S. 65-84

H. Moecke, H. Marung, S. Oppermann (Hrsg.); Praxishandbuch Qualitäts- und Risikomanagement im Rettungsdienst

Just a Routine Operation

Autor: Tim Eschbach

Ich bin leidenschaftlicher Notfallmediziner und Notarzt. Ich engagiere mich für die Fort- und Weiterbildung im Bereich der inner- und präklinischen Notfallmedizin, insbesondere im Bereich SOPs, CRM und Fehlerkultur.

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