EKG Case: „Bitte zum Hausarzt für eine Spritze gegen Schwindel“ 

Hier wieder ein toller EKG Case von Steffen! Wir sind gespannt, ob ihr den Fall genauso abgearbeitet hättet…

Die Ende 80-jährige durchaus rüstige Dame empfängt euch an der Haustür, die sie noch selber geöffnet hat und bittet euch hinein.

„Hausarzt-Fall“ geht es dir durch den Kopf, folgst aber schweigend. Das Treppenhaus bis in den vierten Stock mit Rucksack und Defi macht deine Atmung außerdem schwer.

Etwas unkontrolliert lässt sie sich auf das Sofa fallen und ruft kurze Zeit später: „Sehen Sie, da war es wieder! Da ist so eine Leere im Kopf, mir wird schwindelig…und dann falle ich fast um.“

Sie macht einen einsamen Eindruck in der großen Wohnung. „Ob ihr Gesellschaft gefehlt hat?“ denkst du. 

Professionell wie du arbeitest, erhebst du dennoch alle Vitalparameter während du die genaue Anamnese erhebst. 

Seit heute früh hat sie diese Schwindelanfälle, die sie fast bewusstlos werden lässt. Sie selber hat es zunächst auf das heiße Wetter schieben wollen. Aber nun sei es doch zu häufig aufgetreten.

Sie sei sonst noch aktiv, sorge sich um den Haushalt, gehe auch selbständig einkaufen. Mit dem eigenen Auto.

„Können Sie mich zu meinem Hausarzt fahren?“ bittet die Patientin als wenn sie deine Gedanken gelesen hätte. „Der gibt mir dann eine Spritze, dann geht es schon wieder.“

„Wir müssen Sie erst weiter untersuchen“ erwiderst du.

Die Vitalparameter lauten: HF: 64/min., SpO2: 96%, Blutdruck: 153/93 mmHg. Nach den Vitalparametern schreibst du bei dieser Anamnese ein EKG, zunächst zur Rhythmusbeurteilung am Monitor:

Du siehst im EKG….. (gerne mitraten….Fortsetzung weiter unten)

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…unregelmäßige schmale QRS-Komplexe (von der Software des EKG mit einem kleinen schwarzen Dreieck gekennzeichnet) und bei genauem Hinsehen erkennst du auch hier und da eine P-Welle. Aber wie stehen die im Verhältnis zueinander?Wenn man die P-Wellen kennzeichnet, erkennt man folgendes Bild (die ersten 6 P-Wellen habe ich mit einem roten Punkt gekennzeichnet):

Es sind regelmäßige P-Wellen abgrenzbar ( P-Welle Nr. 5 ist im R „versteckt“).

Die P-Wellen stehen aber in keinem Verhältnis zu den QRS-Komplexen, sind also völlig unabhängig.

Das bedeutet, dass der AV-Knoten komplett blockiert sein muss. 

Die Diagnose lautet also: AV-Block III°

Ein AV-Block III° birgt immer die Gefahr, dass jederzeit eine lebensgefährliche Situation eintreten kann durch z.B. eine Asystolie.Als Vorsichtsmaßnahme klebst du die Defi-Pads auf die Brust. Währenddessen läuft das EKG weiter und zeigt:

Die Patientin klagt wieder über dieses Schwindel-Gefühl und ist präsynkopal bevor sie sich wieder rasch erholt. 

Du kennst nun die Ursache und zeigst auf dem EKG-Ausdruck die Ursache der mittlerweile eingetroffenen Notärztin:

Die P-Wellen, die mit Pfeil gekennzeichnet sind (und die nachfolgenden P-Wellen auch) werden nicht mehr vom Ventrikel beantwortet, so dass es funktionell zu einem Herzstillstand kommt. Spontan beginnt der ventrikuläre Rhythmus wieder in Zeile 3 und ist dann (a.e. kompensatorisch) eher tachykard.

Die Tatsache, dass es sich um einen schmalen QRS-Komplex handelt, spricht für einen junktionalen Ersatzrhythmus.

Die Patientin wird empathisch über die nächsten Maßnahmen aufgeklärt und sieht ein, dass es unter diesen Umständen nicht zum Hausarzt gehen kann.

Die EKG-Pads sind geklebt, ihr leitet eine Kurznarkose ein, um eine etwaige externe Stimulation durchführen zu können.

Kurze Zeit später habt ihr den Schrittmacher im „Demand-Modus“ eingestellt und leitet folgendes ab:

Ab dem Ende der 4. Reihe ist zu sehen, dass lediglich P-Wellen eine elektrische Aktivität zeigen und der Schrittmacher steigt in der 5. Reihe für zwei Schläge ein (durch die Software des EKGs mit senkrechten Strichen gekennzeichnet). Grundsätzlich gilt, dass der QRS-Komplex nach pacing verbreitert und nach dem QRS eine T-Welle zu sehen sein muss (in diesem Beispiel nicht besonders gut zu erkennen). Sehr wichtig ist, dass die elektrische Aktivität auch zu einem Auswurf führt. Daher sollte z.B. durch Tasten des Femoralis-Pulses der Erfolg überprüft werden (alternativ mittels Pulsoximetrie oder Echo). 

Nun habt ihr erfolgreich einen Schrittmacher-Rhythmus etabliert. Doch damit gibst du dich noch nicht zufrieden, denn du möchtest noch nach der Ursache des AV-Block III° forschen.

Bei einem AV-Block III° lässt du grundsätzlich ein 12-Kanal-EKG durchführen, um sicherzugehen, dass nicht eine akute Koronarischämie der Grund hierfür ist.

In diesem Fall zeigen sich allerdings keine Veränderungen der ST-Strecke, die Patientin hatte auch nicht über thorakale Beschwerden geklagt. Das EKG zeigt auch keinen Hinweis auf eine Hyperkaliämie.

Du schaust dir nun noch die Liste mit der Dauermedikation an, die dir die Patientin bereits zu Beginn ausgehändigt hatte. Du screenst nach Medikamenten, die die Überleitungszeit am AV-Knoten verlängern (z.B. Beta-Blocker, Calcium-Antagonisten, Digitalis-Präparate) oder auch nephrotoxische Substanzen, die zu einem akuten Nierenversagen mit Hyperkaliämie führen können. Aber auch da findest du nichts Auffälliges.

Nachdem du nun die „drei M“ der häufigsten Ursachen des AV-Block III° abgearbeitet hast (Myokardinfarkt, Metabolisch und Medikamente), meldest du die Patientin vorab in der Zentralen Notaufnahme an.

Die intermittierend Schrittmacher-pflichtige Patientin wird von euch ohne Komplikationen auf dem Transport in den konservativen Schockraum gebracht. 

Am nächsten  Tag erfährst du, dass die Patientin in der Klinik einen permanenten Herzschrittmacher bekommen hat.

Learning points:

  • Bei Schwindel, Kollaps oder Synkope immer ein EKG ableiten (und interpretieren).
  • Immer nach P-Wellen suchen auch wenn sich einige im QRS-Komplex „verstecken“ können.
  • Bei Vorhandensein von P-Wellen, diese ins Verhältnis zu den QRS-Komplexen setzen.
  • Bei AV-Block III° immer Schrittmacher-Bereitschaft herstellen.
  • Wer extern pacen möchte, sollte das nicht ohne Analgosedierung tun.
  • Bei AV-Block III° immer nach den „drei M“ Ausschau halten: Myokardinfarkt (EKG), Metabolisch: Hyper-K (EKG, Vormedikation und Anamnese) sowie Medikamente.
Weiterführende Literatur:

12 Gedanken zu „EKG Case: „Bitte zum Hausarzt für eine Spritze gegen Schwindel“ “

  1. Hi,

    erstmal Danke für den schönen und lehrreichen Fall….

    Aber ich schließe mich Kasselkardio an! Der zugrundeliegende Rhyhthmus , welcher dann mit AVB3 nicht übergleitet wird, ist bei der Zykluslänge bzw. Frequenz von grob 140/min eher kein Sinusrhythmus.
    Bei pos. p in der uns vorliegenden Ableitung II und isolektrischer Strecke zwischendrin vlt. eine rechtsatriale Tachykadie welche den AV-Knoten erschöpft?!

    Vlt gibts dazu ja nochmal einen Experten-Meinung :)?

  2. Danke für den Fall! Gerade letzte Woche hatte ich in der Notaufnahme eine ähnliche Situation zu managen. RD brachte mitten in der Nacht eine Patientin mit Kopfanprall i.R. einer Synkope. Im EKG zeigte sich ein ncSR mit AV Block Grad I. Dann ganz plötzlich P-Wellen Asystolie für ca 10-15 sec. Dann wieder ncSR wie zuvor. Das Spiel hat sich mehrmals wiederholt. Pat. klagte jeweils über Unwohlsein oder synkopierte kurzzeitig. Pads waren geklebt, wir haben uns aber entschieden auf ein externes Pacing zu verzichten solange vertretbar und stattdessen sofort in der Notaufnahme einen Einschwemmpacer zu legen. Das hat gut geklappt. Ein Auslöser für den 3gradigen AV-Block liess sich nicht finden, zum Glück auch keine nennenswerten Traumafolgen. Pat. ging auf Kardio-IMC mit def.
    Schrittmacher im zeitnahen Verlauf.

  3. Danke – wieder ein interessanter Fall!
    Während der Asystolie liegt natürlich ein kompletter AV Block III vor.

    In den Streifen davor liegt aber m.E. schon ein immer wiederkehrendes regelmäßiges Verhältnis von P zur QRS vor. Ich würde im ersten Streifen den Rhythmus als Vorhoftachykardie (nicht notwendigerweise „Sinus“) mit einer Zykluslänge von ca 400ms = 150/min und – bis zum 4. QRS Komplex) mit einer 2:1 Überleitung interpretieren. Dabei lange AV-Zeit von ca 380ms (langsamer Leitungsweg). Danach wird es etwas unregelmäßiger, möglicherweise bei Zunahme der AV-Überleitungszeit bis es dann zum kompletten Block kommt.

    Für einen junktionalen Ersatzrhythmus ist die Kammerfrequenz von ca 75/min zu schnell (ausser ggf bei Digi Intox o.ä.).

    Nach der Phase der kompletten Blockierung/Asystolie kommt es vorübergehend zu einer 1:1 Leitung bei scheinbar etwas langsamerer Vorhoffrequenz von ca 120/min.

    Ich frage mich zudem, ob wir mit den P-Wellen während des Blocks wirklich die gesamte Vorhofaktivtität sehen und ob nicht doch ein (atypisches, z.B. linksatriales) Vorhofflattern vorliegen, von dem wir nur jeden zweiten Zyklus als „P-Welle“ wahrnehmen!? Ansonsten V.a. ektope/fokale atriale Tachykardie bei gestörter infranodaler AV Überleitung.

    Therapie und Maßnahmen bleiben natürlich richtig!

    1. Auf diese sicher interessante Frage nach dem genauen Herzrhythmus vor dem AV-Block III° war in dieser Fallbeschreibung nicht der Fokus gelegt worden, da es für die weitere Behandlung in der Präklinik letztendlich zweitrangig ist und daraus keine andere Behandlung erfolgen muss.

      Die von kardiokassel beschriebenen Ergänzungen zum Herzrhythmus sind aber absolut nachvollziehbar. Interessanterweise findet sich 2x (einmal nach der P Wellen-Asystolie im EKG 2 und einmal nach dem Pacen in EKG 4) ein anders konfigurierter QRS nach einem übergeleitetem P, was zu unterschiedlichen SV-Rhythmen (welcher Art auch immer) passen würde.

      Danke für diese Bereicherung des Falls!

  4. Sehr schönes Beispiel für Kardiologen, aber auch für die Neurologen :). Ich wüsste nicht welche Spritze sie gegen den Schwindel bekommen sollte ;), wahrscheinlich ist da der zervikogener Schwindel gemeint, den es (laut Neurologen) gar nicht gibt ;).

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