Immer mal wieder wird ja das Atemwegsmanagement durch nichtärztliches Personal, aber auch durch in der Atemwegssicherung nur wenig geübte Ärzte diskutiert.
Insbesondere zur Intubation durch Notfallsanitäter liegen aktuell noch keine Studien vor, ein Vergleich mit teilweise sehr heterogenen ausländischen Paramedic-Systemen ist nicht immer möglich.
Trotzdem wollen wir euch folgende Studie über Intubationen durch Australische Paramedics nicht vorenthalten, die Ihren Job anscheinend wirklich gut machen:
Heftig diskutiert wurde auf Facebook auch folgende Studie aus Skandinavien:
Wieviele Intubationen braucht nun ein Notarzt um sicher eine Intubation durchzuführen?
So viele wie möglich, das ist klar! In Zahlen hat sich der BDA in seiner Empfehlung von 2012 mit 100 Intubationen unter Aufsicht und 10 Intubationen pro Jahr zur Aufrechterhaltung der Erfahrung festgelegt. Die S1 LL prähospitale Notfallnarkose nennt keine Zahlen, betont jedoch die Relevanz einer ausreichenden Erfahrung.
Aus unserer Sicht ist insbesondere der Plan B und C (für Cricotomy 😉 ) wichtig und kann nicht oft genug betont werden. Hierzu gibt es eine tolle Zusammenfassung mit allen relevanten Punkten für die Atemwegssicherung, geschrieben für die Notaufnahme aber in weiten Teilen auf die Präklinik übertragbar und speziell an Anwender mit Unsicherheit im Atemwegsmanagement gerichtet:
Das Thema bleibt spannend und heiß diskutiert – auch weil es um standesrechtliche Fragen und die Interessen der verschiedenen Fachrichtungen an der Notfallmedizin geht.
Bin Anästhesist, daher sind in den meisten Fällen die Intubationen zum Glück kein Problem. Unsere NFS durchlaufen mehrere Wochen in der Anästhesie und können dort am lebenden Objekt Tuben und Masken probieren, auf 100 kommt bestimmt keiner. Die interessierten NFS versuchen bestimmt, die prähospitale Intubation zu vermeiden, es gibt natürlich auch die ganz speziellen, die alles intubieren wollen und noch nicht mal ne Flexüle legen können…
Zum Thema Larynxtubus kann ich nur sagen: Finger weg, wer ihn nicht oft anwendet. Ich habe den LT oft im Schockraum der Rettungsstelle erlebt, meist bei nicht durch Anästhesisten reanimierten Patienten, fast alle haben aspiriert oder der Magen war so aufgepumpt, dass keine Beatmung mehr möglich war. Die 2. Generation bietet bestimmt Vorteile, aber an die Magensonde im Rahmen der Reanimation denkt bestimmt auch keiner, wie Philipp schon das Prä/Post-Intubations-Setting angerissen hat.
Leider wurde sowohl in meinem Notarzt- als auch beim GRC ALS-Kurs der Larynxtubus geradezu als das non plus ultra in den Himmel gelobt, gar wurde empfohlen, im Rahmen der Reanimation den Beatmungsdruck am Medumat auf MAX (50-60mbar) zu stellen. Klasse Idee, wenn der Verschlussdruck des oberen Ösphagussphinkters bis 25mbar angegeben wird.
Ich fand dazu diesen Artikel sehr lesenswert: https://dasfoam.org/2017/10/15/neue-erkenntnisse-zum-larynxtubus-mit-interview/
Nach den dort gezeigten Zahlen kann man den Larynxtubus eigentlich nur in den Müll schmeißen und dazu aufrufen, dass jeder im Gesundheitswesen tätige die korrekte Anwendung der Beutel-Masken-Beatmung erlernt; meinte übrigens auch Koen Monsieurs (ERC Vice Chair) bei der Vorstellung der 2015er ERC Leitlinien.
Bin Anästhesist, daher sind in den meisten Fällen die Intubationen zum Glück kein Problem. Unsere NFS durchlaufen mehrere Wochen in der Anästhesie und können dort am lebenden Objekt Tuben und Masken probieren, auf 100 kommt bestimmt keiner. Die interessierten NFS versuchen bestimmt, die prähospitale Intubation zu vermeiden, es gibt natürlich auch die ganz speziellen, die alles intubieren wollen und noch nicht mal ne Flexüle legen können…
Zum Thema Larynxtubus kann ich nur sagen: Finger weg, wer ihn nicht oft anwendet. Ich habe den LT oft im Schockraum der Rettungsstelle erlebt, meist bei nicht durch Anästhesisten reanimierten Patienten, fast alle haben aspiriert oder der Magen war so aufgepumpt, dass keine Beatmung mehr möglich war. Die 2. Generation bietet bestimmt Vorteile, aber an die Magensonde im Rahmen der Reanimation denkt bestimmt auch keiner, wie Philipp schon das Prä/Post-Intubations-Setting angerissen hat.
Leider wurde sowohl in meinem Notarzt- als auch beim GRC ALS-Kurs der Larynxtubus geradezu als das non plus ultra in den Himmel gelobt, gar wurde empfohlen, im Rahmen der Reanimation den Beatmungsdruck am Medumat auf MAX (50-60mbar) zu stellen. Klasse Idee, wenn der Verschlussdruck des oberen Ösphagussphinkters bis 25mbar angegeben wird.
Ich fand dazu diesen Artikel sehr lesenswert: https://dasfoam.org/2017/10/15/neue-erkenntnisse-zum-larynxtubus-mit-interview/
Nach den dort gezeigten Zahlen kann man den Larynxtubus eigentlich nur in den Müll schmeißen und dazu aufrufen, dass jeder im Gesundheitswesen tätige die korrekte Anwendung der Beutel-Masken-Beatmung erlernt; meinte übrigens auch Koen Monsieurs (ERC Vice Chair) bei der Vorstellung der 2015er ERC Leitlinien.
Beim nicht-reanimationspflichtigen Patienten ist der LT oder die LM schon eine gute Alternative (Cuffdruck beachten), hier brauchen die Kliniken entsprechendes Umintubationszubehör.
Also ich kann nur für meine klinische und präklinische Realität sprechen, wenn kein Notarzt vor Ort ist, verwenden wir die Igel Layringsmaken…da hat man mit dem Cuffdruck keine Probleme
Bin Anästhesist, daher ist intubieren in den meisten Fällen zum Glück kein Problem. Unsere Notfallsanitäter üben die Intubation am lebenden Objekt im Rahmen mehrerer mehrwöchiger Hospitationen in der Anästhesie. Die meisten wollen es eh vermeiden. Die, die nichts außer intubieren wollen, können noch nicht mal eine Flexüle legen…
Die bisherigen Patienten, meistens außer Haus Reanimierte, haben fast alle aspiriert, was den fehlerhaften Umgang mit Larynxtuben gut unterstreicht. Leider wurde auch in meinem Notarzt-Kurs der LT geradezu zelebriert, ebenso beim GRC ALS-Kurs. Teilweise wird mit LT noch nicht mal 30:2 eingehalten, das sehe ich als einen der größten Fehler an (Klasse 2 hin oder her, keiner legt in der Rea eine Magensonde).
Eine schöne Untersuchung dazu liefern die Wiener Kollegen: https://dasfoam.org/2017/10/15/neue-erkenntnisse-zum-larynxtubus-mit-interview/
Demnach hatten alle Patienten, die nur Kontakt zu einem LT hatten, eine höhere OR zu versterben. In der LL zur Reanimation ist die invasive Atemwegssicherung ebenso ganz weit nach hinten gerutscht. Coen Monsieurs aus Belgien hob eine korrekte Herzdruckmassage mit ebenso korrekter Maskenbeatmung hervor, bevor irgendwer versucht, zu intubieren.
Welche Tipps habt Ihr denn so für die RA und NFS bezüglich Intubation? Wie erlernen die das denn bei euch so? Ich habe es sehr oft im Praktikum gemacht, und einmal draußen seid dem nie wieder. Ich weiß nicht ob ich es mir derzeit zutrauen würde, zu Intubieren auf der Starsse. Ich bin ja dafür das die RA oder auch NFS ggf. RS in der Jährlichen Fortbildung in die Klinik müssen um nicht aus der Übung zu kommen. Denn an der Puppe zu Intubieren ist eine Sache aber im Realen Leben schon wieder was ganz anderes.
Wie steht Ihr dazu bzw wie ist das bei euch in Nürnberg? Ich selbet komme aus NRW
Das ist natürlich eine extrem schwierige Phase. Ich halte die Übung der Intubation für komplexer als meist angenommen. Die eigentliche Technik der Intubation (Laryngoskopie) sollte immer wieder geübt werden, je nach Trainingslevel auch mal aus ungüstigen Positionen heraus an der Puppe und natürlich – wenn irgendwie möglich – am Patienten.
Zusätzlich und eigentlich noch viel intensiver sollte die Vorbereitung geübt werden (siehe auch den Artikel von PulmCast), also die Materialvorbereitung, die alternativen Atemwege und die Maskenbeatmung und die Absprache im Team.
Persönlich habe ich oft gesehen, dass zwar die Intubation selbst gut verlief, dann aber die Kapno vergessen wurde, kein Sauerstoff am Beatmungsbeutel angeschlossen war, der Tubus nicht gut fixiert wurde etc.
Es sollte also bei jedem Training der Fokus nicht nur auf der eigentlichen Maßnahme sondern auch auf das Umfeld gelegt werden.
Wir haben bei uns in Nürnberg leider noch kein ausgereiftes Konzept für die NFS Ausbildung in der Klinik, da in unserer Klinik seit gestern der erste NFS im Praktikum ist und alles noch neu ist.
Ich halte aber insbesondere das Training des allgemeinen Ablaufes und der Vorbereitung im Team für wichtig – dann hat man im Ernstfall den Kopf frei für die eigentliche Intubation.
Die Intubation selbst ist in weiten Teilen eine manuelle Fertigkeit, für die es Tricks und Kniffe gibt (in zwei Wochen wird es dazu einen Beitrag geben).
Ich bin als Rettungssanitäter beim ASB eingestellt worden und sollte sechs Wochen als dritter auf dem RTW mitfahren. 3 Tage war ich zweiter Mann und es dauert ja keine vier fünf Stunden vor ich zu meiner dortigen ersten Wiederbelebung. Wie selbstverständlich ,damals wurde noch erst beatmet legte mir mein Kollege Laryngoskop Tubus und Gleitmittel auf die Brust des Patienten, da ich aus Hamburg kam und auch dort ausgebildet wurde ging mir der Stift 1 zu 1000 und alles das was ich gelernt hatte habe ich wie automatisch angewandt. Nachdem mein Kollege der damals schon lange Zeit im Dienst war hörte mein Kollege die Lunge ab zur Kontrolle den Magen die luden in Patienten ein und fuhren unter Reha Bedingung in den Schockraum. Das war 1985 und war seit langer Zeit gang und gäbe denn es gab erst ab 18 Uhr bis morgens 7 Uhr einen Notarzt. Eine einzige fehlintubation hatte ich im Schneetreiben auf dem Bahnhof und aufgrund der Örtlichkeit habe ich ein zweiten tus gelegt, dem war die Lunge gut belüftet und ab gehen jetzt in den Schockraum. So bin ich 1985 in Lüneburg angefangen.
Gesprochene Mitteilung Rechtschreibung Zeichensetzung
U. Perband
Auf Facebook findet eine interessante Diskussion zum Thema statt – darüber freuen wir uns natürlich sehr! https://www.facebook.com/Nerdfallmedizin/posts/1705094402912301?comment_id=1705184216236653¬if_id=1525246219196492¬if_t=feed_comment&ref=notif
Was sagt ihr denn zum Larynxtubus? Mir wurde erzählt, der wäre mittlerweile auch “out” (laut Bundesärztekammer-LL?), aber wir haben den immer noch im Sanitätsdienst und bilden auch aus.
Gibts Evidenz oder Leitlinien eben gegen den LTS im Vergleich zu anderen SGA-Devices?
Danke
Hi Henrik, die Beatmung mit dem Larynxtubus wird insbesondere im Zusammenhang mit der Reanimation heiß diskutiert.
Die Anwendung eines 2. Generations LT ist sicherlich eine weiterhin geeignete Maßnahme, allerdings sollte ein besonderes Augenmerk auf den Cuffdruck gerichtet werden. Wenn der Cuff überbläht wird, kann hierdurch der cerebrale Blutfluss verringert werden.
Zudem kann durch den großen Cuff und den Druck auf die pharyngeale Schleimhaut ein späteres Umintubieren erschwert werden durch Schwellungen.
Soviel subjektive Stellungnahme nach meinem aktuellen Kenntnisstand, anbei noch drei interessante Links zum LT:
https://www.anesthesiologynews.com/download/SAD_ANAM17_WM.pdf
http://news-papers.eu/larynxtubus-wie-richtig-anwenden
Noch ein wenig zur Diskussion bzgl. cerebralem Blutfluss:
http://news-papers.eu/larynxtubus
Bundesärztekammerleitlinien gibt es nicht! Die BÄK erlässt im besten Fall Empfehlungen.
Dr. Burgkhardt