Gastrointestinale Blutungen

Gastrointestinale Blutungen (GI-Blutungen) können teils fulminant verlaufen und sehr schnell kritische Situationen erzeugen. Andererseits ist nicht jeder Teerstuhl ein lebensgefährlicher und sofort abklärungswürdiger Zustand. In der Notfallmedizin bewegen wir uns hier wiedermal irgendwo im Bereich zwischen Intensivmedizin und ambulanter Abklärung. Philipp versucht euch ein paar Tipps zur Entscheidungsfindung und vorallem alles Wichtige zur Notfallbehandlung mitzugeben:

Allgemein:

• rund 90% aller GI-Blutungen stammen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum)
• die häufigste Ursache sind nicht- variköse obere Blutungen aus Ulcerationen
• am gefährlichsten sind jedoch die varikösen Blutungen
• untere GI-Blutungen haben selten einen akuten Handlungsbedarf (ausser bei kürzlich erfolgter endoskopischer Intervention, z.B. Polypenabtragung)
• Verdacht auf eine obere GI Blutung besteht bei:
  • Blut/Hämatinerbrechen (hellblutig oder kaffeesatzartig)
  • Teerstuhl

Untersuchung:

initiales ABCDE Assesment:

• insbesondere kann bei Bluterbrechen der Atemweg bedroht sein oder aufgrund der Hämorrhagie ein hypovolämer Schock vorliegen.

Anamnese:

• Teerstuhl, Bluterbrechen?
• Synkope? Schwindel? Schwäche?
• Vorerkrankungen?
  • Leberzirrhose? Magenulcus? Tumor etc.
  • vorherige Eingriffe am GI-Trakt?
• Vormedikation?
  • Blutverdünner?
  • Betablocker? (maskieren evtl. Bedarfstachykardie)
  • NSAR (als möglicher Auslöser/Ursache eines Magenulcus)

Untersuchung:

• fokussierte körperliche Untersuchung
  • digital rektale Untersuchung mit Hämocult Test bei unklarer Anamnese und stabilem Patienten
• BGA mit Hämoglobinkonzentration und Laktat
  • Hämoglobin
    • Hinweis auf länger bestehende GI-Blutung
    • korreliert nicht mit Schweregrad einer akuten Blutung
  • Laktat
    • als Hinweis auf gestörte Mikrozirkulation durch Hämorrhagie
    • der ultimative “Badness-Marker”

Management

Airway/BreatHing

• bei akuter und andauernder oberer GI-Blutung sollte eine Atemwegssicherung vor einer Gastroskopie großzügig erfolgen
  • insbesondere im Rahmen der Sedierung und Endoskopie nehmen die Schutzreflexe weiter ab mit hohem Risiko einer Aspiration
• Immer im Rahmen des Erbrechens mit einem schwierigen Atemweg rechnen
  • Absaugkatheter vorbereiten (großes Lumen)
  • RSI-Einleitung (möglichst ohne Zwischenbeatmung)
• auch physiologisch schwieriger Atemweg
  • “resuscitate bevore you intubate”
  • Bei Hämorrhagie auf Kreislauftherapie (Volumen, Katecholamine) unter Narkoseeinleitung achten

Circulation

• bei akutem hämorrhagischem Schock frühzeitig transfundieren
  • Transfusionstrigger von Hämoglobin ≤6(-7)g/dl gilt nur bei klinisch stabilen Patienten ohne Hinweis auf akute Blutung
• parallel an Gerinnungstherapie denken
  • möglichst zielgerichtet substituieren
  • Tranexamsäure wird kontrovers diskutiert – wir sind für frühe TXA Gabe bei kritischen Patienten mit GI-Blutung
    • dazu ein paar Quellen: 1 2 3
  • insbesondere bei variköser Blutung unter Zirrhose ist hepatische Koagulopathie zu erwarten
    • INR/Quick mit PPSB korrigieren (im Notfall 2000IE PPSB)
      • Dosis: 1IE/kgKG x (Ziel Quick-aktueller Quick)
    • frühzeitig Fibrinogen substituieren (2-4g)
      • Ziel: FibTEM A10 >10mm bzw. >200mg/dl

“Spezifisch” – Notaufnahme

generell:

• zur Vorbereitung auf eine sofortige Notfallgastroskopie 250mg Erythromycin i.v. (fördert Magenentleerung)

bei V.a. nicht variköse Blutung

• Protonenpumpeninhibitoren (PPI) z.B. Pantozol 80mg i.v. initial als Bolus, dann kontinuierlich (z.B. 40mg 3xtgl.)
  • präendoskopische PPI-Gabe senkt nicht die Rezidivblutungsrate oder Letalität, aber die Rate von Blutungsstigmata (aktive Blutung, Blutkoagel oder Gefäßstumpf) und die Notwendigkeit endoskopischer Interventionen. Durch die PPI-Gabe darf die Endoskopie nicht verzögert werden!

Merke: PPI sind kein Wundermittel und keine kausale Therapie der aktiven Blutung, bei einem kritischen Patienten steht die Kreislaufstabilisierung und Endoskopie im Vordergrund und die PPI sind zweitrangig!

V.a. variköse Blutung

• typisch beim Leberkranken (z.B. C2-Abusus)
• deutlich höheres Risiko als Ulcusblutungen!
• Vasokonstriktor geben
  • z.B. Terlipressin (initial 2mg iv, dann 1mg alle 6h als Bolus)
• PPI-Gabe hat einen noch niedrigeren Stellenwert
• bei begründetem Verdacht auf Varizenblutung zusätzlich 2g Ceftriaxon iv prophylaktisch

Zeitpunkt der Endoskopie

niedrigRisiko

Kriterien:

• keine Risikofaktoren (KHK, Blutverdünner, Lebererkrankung)
• keine Anämie
• unauff. Kreislaufparameter
• kein Hinweis auf akute Blutung
• “selbstständiger Patient” (nicht multimorbide, verständig)

ggf. modifizierten Glasgow-Blatchford-Score (mGBS) bestimmen (0-1 Punkt niedriges Risiko)

Management:

• ambulante weitere Abklärung
• Aufklärung über gefährliche Symptome (Kreislaufprobleme, Bluterbrechen etc.) und Konsequenz (Notaufname, ggf. Rettungdienst)

Mittleres Risiko

kreislaufstabile Patienten, die die Kriterien für ein niedriges Risiko nicht erfüllen sollten innerhalb von 72h gastroskopiert werden

Hohes Risiko

kreislaufinstabile Patienten sollten nach Kreislaufstabilisierung innerhalb von 24h (so schnell wie möglich) gastroskopiert werden

Hämodynamischer Schock / aktive Varizenblutung

diese Patienten sollten sofort (lt. sk2 Leitline innerhalb von 12h) gastroskopiert werden – im Sinne des “Stop the Bleeding” ist insbesondere bei variköser Blutung eine unmittelbare Endoskopie indiziert

Quellen:

sk2 Leitlinie

Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB) Treatment & Management

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