NERDfall Nr. 23 – Teil 1: Kollaps

Bevor wir in den nächsten Fall starten, darf ich eine grandiose Neuigkeit verkünden: Unser NERDfälle-Team hat Zuwachs bekommen!
Kristin Schuhmann unterstützt uns absofort in der Rubrik und stellt hiermit einmal kurz sich selbst und dann auch gleich den August-Fall vor:

Hallo, ihr lieben NERDfall begeisterten Menschen da draußen – und herzlich Willkommen zu meinem ersten NERDfall! Ich bin Kristin und darf Wiebke und Navid in Zukunft hier in dieser Kategorie unterstützen. Ich bin über den Schulsanitätsdienst in die Notfallmedizin geraten und kann mir keinen besseren Bereich in der Medizin vorstellen. Ursprünglich bin ich gelernte Rettungsassistentin, inzwischen auch Notfallsanitäterin und Medizinstudentin im klinischen Abschnitt. Ich bin ein Fan von guter Kommunikation, nerdigen, fairen Diskussionen, trinke dabei gerne guten Kaffee und bin begeistert von Menschen, die begeistern.

Und jetzt genug von mir! Ich hab euch heute einen Fall aus dem Archiv mitgebracht, mit einem ganz klassischen und tagtäglichen Einsatzbild – viel Spaß wünsche ich euch hier und in der Telegram-Gruppe!

Wie das häufig auf dem Land so ist – nach einem entspannten, ruhigen Dienst am Wochenende – dröhnt kurz bevor die langersehnte Ablösung zum Nachtdienst kommt noch einmal der Alarm durch die Rettungswache.

Nach einem kurzen Blick auf den Melder mit dem Einsatzstichwort „Kollaps“ ist sowohl Beifahrer als auch Fahrerin klar, dass das bestimmt noch pünktlich erledigt werden kann und man es noch zeitnah nach Hause schafft. 

Nach einer kurzen Anfahrtszeit mit Sonder- und Wegerechte von zwei Minuten kommt der RTW vor einem Hochhaus zum Stehen. Die Rettungssanitäterin stellt das Fahrzeug direkt vor dem Haus ab, das Team schnappt sich das komplette Equipment und läuft zügig in den dritten Stock des Hauses, wo sie von der sechsköpfigen, rumänischen Großfamilie in Empfang genommen werden. 

Die fast erwachsenen Töchter der Familie bringen die beiden durch die enge Wohnung in das noch engere Schlafzimmer. Dort liegt ein ca. 60jähriger, leicht adipöser Patient (110 kgKG und ca. 1,90m) mit gräulich, fahler Gesichtsfarbe auf dem Bauch quer im Ehebett. Das Equipment hat wenig Platz, der Patient selbst liegt in Erbrochenem, der Rucksack wird zwischen den Türen zum Flur geöffnet, das EKG steht eingeklemmt zwischen Wand und Bett, das restliche Material steht im Flur. Das Eintreffen der Besatzung wird vom Patient nicht registriert, der Rettungsassistent vernimmt ein Schnarchen und gibt mit den Worten „Potenziell kritischer Patient“ seine Ersteinschätzung an seine Kollegin weiter. „Was fehlt ihm denn jetzt?“ und „Sie müssen doch etwas tun“ rufen die Angehörigen während der Untersuchung in den Raum.  

Die beiden drehen den Mann erstmal in die stabile Seitenlage und öffnen so die Atemwege, dabei fällt auch die kaltschweißige Haut auf. Die Rettungssanitäterin beginnt mit dem Monitoring, während der Rettungsassistent einmal nach dem ABCDE Schema vorgeht. 

A – Atemwege in der stabilen Seitenlage frei, Schnarchendes Atemgeräusch aufgehoben, Mundinspektion ohne pathologischen Befund, Jugularvenen sind nicht gestaut

B – selbstständige, suffiziente Atmung; Atemfrequenz = 16/min, Lungen beidseits seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch beidseits, SpO2 97% unter Raumluft

C – blasses, gräuliches Hautkolorit; Rekapillarisierungszeit = 3s; Radialispuls schwach tastbar, rhythmisch, ca. 110 BPM

D – Patient deutlich vigilanzgemindert, trübt immer wieder ein und reagiert auf Schmerzreiz mit ungezielter Beugeabwehr in allen Extremitäten; Pupillen bds. isokor auf Licht reagibel

E – Patient hat offensichtlich eingenässt und eingestuhlt; kein Hinweis auf Verletzungen, STU ohne pathologischen Befund

Die Rettungssanitäterin hat mittlerweile mehrfach versucht den Blutdruck sowohl manuell, als auch mit der automatischen Blutdruckmessung zu ermitteln. Nach kurzer Zeit nimmt sie die Oliven des Stethoskops aus dem Ohr und gibt unzufrieden weiter, dass der Blutdruck systolisch bei irgendwie 85 mmHg liegt, aber die Diastole einfach nicht zu messen ist.

Mit dem aktuellen C- bzw. D Problem wendet sich der Rettungsassistent an die Angehörigen des Patienten, da eine Eigenanamnese nicht möglich ist. Dadurch dass die Ehefrau des Patienten nur wenig Deutsch spricht, versuchen die Töchter zu übersetzen und die Fragen zu beantworten. Vorerkrankungen und Allergien sind keine bekannt, er rauche öfters ist aber ansonsten sehr gesund.

Du kennst das Spiel – du bist nun an der Reihe! Wie würdest du weiter vorgehen? 


Zusatzinfo Nr. 1. – 26.08.2022 – 11:54 Uhr
12-Kanal-EKG: tachykard, SR ohne ERBS, keine SVES/VES; 
HF = 125bpm; BZ = 128 mg/dl; T = 36,5°C

Nachdem das Team weiterhin ratlos ist, beginnt der RettAss mit der Fremdanamnese. Am Morgen war, laut der Tochter, noch alles in Ordnung. Ihr Vater ist wie immer nach dem Mittagessen mit dem Auto in den Schrebergarten gefahren, dort kümmert er sich um die Hühner, jätet Unkraut und gießt den Garten. Manchmal räuchert er dort Fisch oder genießt ein Glas Wein. Er wollte noch kurz zu seiner Mutter fahren und kam vor einer Stunde wieder nach Hause und war „sehr seltsam“. Seine Sprache war deutlich verwaschen und er torkelte ins Schlafzimmer, weil es ihm nicht gut ginge.
Wie würdest du weiter vorgehen?


Zusatzinfo Nr. 2 – 27.08.2022 – 09:47 Uhr

Das Team fragt immer weiter nach, was der Vater denn genau in dem Schrebergarten macht. Die andere Tochter gibt an, dass er wieder geräuchert hat, um die Familie mit Käse zu versorgen. Die Angehörigen können nicht ausschließen, dass der Patient den Holzkohlegrill den er meist zum Räuchern verwendet, als Wärmequelle in der Gartenhütte nutzt. Nachdem der RettAss den vagen Verdacht äußert, dass es sich um einen CO-Intox handelt, fordert RS Notarzt und freiwillige Feuerwehr zur Einsatzstelle nach. 
Währenddessen etabliert der RettAss einen i.v. Zugang (20G) am linken Unterarm mit einer VEL und appliziert 15l/min Sauerstoff/Maske. Nach Eintreffen und Übergabe an NA und Einsatzleiter der Feuerwehr, fahren die Kollegen der FFW zum Schrebergarten und messen unter Atemschutz die CO-Konzentration. Trotz dortigen Lüftungsmaßnahmen des Patienten liegt die CO-Konzentration bei 2000 PPM. 
Wie geht es weiter?


Zusatzinfo Nr. 3 – 28.08.2022 – 11:05 Uhr

Das SpCO-Messgerät befindet sich auf dem Fahrzeug des Einsatzleiter Rettungsdienst (ELRD). Da die Verdachtsdiagnose ,CO-Intox’ durch Messung vor Ort und durch die Symptome sicher ist, wird auf dessen Nachforderung verzichtet. Mit der FFW wird der Patient mittels Tragetuch in den RTW verbracht und ein zweiter i.v. Zugang gelegt (20G). Zeitgleich wird der Hubschrauber alarmiert, da die nächste Möglichkeit zur hyperbaren Sauerstofftherapie ca. 100 km (ca. 60 min Fahrzeit) entfernt ist. 

8 Kommentare zu „NERDfall Nr. 23 – Teil 1: Kollaps“

  1. Eine EKG-Beschreibung einer HF von 115/min ohne jeglichen Versuch einer Interpretation bei schockigem Pat. ist m. E. unzureichend. Denkbar wäre z.b. ein Mykardinfarkt mit bereits zwischenzeitlich stattgehabtem Herzstillstand (was häufig ist, das ist häufig -was selten ist, das ist selten – gilt immer noch).
    Somit: EKG -BESCHREIBUNG !!! Optimal wäre natürlich, wenn der NA ein Mini-Echo zur Verfügung hätte (Ausschluss Perikardtamponade, damit auch Aortendissektion relat. unwahrscheinlich, Ausschluss einer massiven Rechtsherzbelastung als LAE-Folge, Ausschluss eines Pneumothorax, Einschätzung der globalen LV-Funktion – alles innerhalb von max 5 Min. abgreifbar). Noradrenalin + Volumen + O2,Intubationsbereitschaft -Intubation je nach pO2-pCO2-Verlauf

  2. Eine EKG-Beschreibung einer HF von 115/min ohne jeglichen Versuch einer Interpretation bei schockigem Pat. ist m. E. unzureichend. Denkbar wäre z.b. ein Mykardinfarkt mit bereits zwischenzeitlich stattgehabtem Herzstillstand (was häufig ist, das ist häufig -was selten ist, das ist selten – gilt immer noch).
    Somit: EKG -BESCHREIBUNG !!! Optimal wäre natürlich, wenn der NA ein Mini-Echo zur Verfügung hätte (Ausschluss Perikardtamponade, damit auch Aortendissektion relat. unwahrscheinlich, Ausschluss einer massiven Rechtsherzbelastung als LAE-Folge, Ausschluss eines Pneumothorax, Einschätzung der globalen LV-Funktion – alles innerhalb von max 5 Min. abgreifbar). Noradrenalin + Volumen + O2,Intubationsbereitschaft -Intubation je nach pO2-pCO2-Verlauf

  3. Pat scheint ja gekrampft zu haben und jetzt GCS unter 7-folglich mit notarzt Inkubation -mehrere Zugänge-Infusion-RRer Steigerung mit noradrenalin- dann weiter nach ekg ggf Nabi geben / natürlich bz etc. noch prüfen

  4. 1. Nachforderung NA +Tragehilfe
    2. Stetige A- und B-Kontrolle, evtl. Absaugbereitschaft
    3. Sauerstoffgabe (erwartete Verschlechterung aufgrund C- und D-Prolem
    4. Komplettes Monitoring inkl. 12-Kanal-EKG und Anlage eines möglichst großlumigen i.v.-Zugangs mit kristalloider Infusion
    4. Messung BZ und Temperatur
    5. Suche nach Ursache und Intubation vorbereiten

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