Der Patient hat brutale Schmerzen – eine Analgosedierung muss her! Doch: Welches Medikament? Wieviel? Und wie bereiten wir uns optimal vor?
Diese und viele andere Fragen bespricht Martin mit Dr. Christian Engelen, einem erfahrenen Anästhesisten, Notarzt und Notfallmediziner im neuen Video!
… am Ende des Artikels gibt es zusätzlich ein Video mit konkreten Fällen aus der Praxis!
Grundsätzlicher Ablauf:
1.) Ist eine Analgosedierung überhaupt notwendig?
z.B anhaltender Schmerz trotz Lagerung etc, Exazerbation der Schmerzen bei Umlagerung/Transport erwartbar, invasive Intervention nötig?
2.) Ist eine Analgosedierung möglich?
Sind Schutzreflexe und ausreichende Eigenatmung vorhanden? Oder Narkose + Beatmung nötig?
3.) Vorbereitung!
- Absprache Team.
- Monitoring: Pulsoxymetrie, Blutdruck, (EKG), Kapno erwägen
- Sauerstoffgabe!
- Beatmungsbeutel / Absauger immer bereit haben!
4.) Medikation
Viele Kombinationen aus den häufigst verfügbaren Substanzen (Fentanyl, (Es)ketamin, Midazolam, Propofol) möglich.
„Kochrezept 1“: (Es)ketamin + Midazolam
„Kochrezept 2“: Fentanyl mono (ev. + Propofol)
“Kochrezept 3 – Special”: “Ketofol”
Insbes. bei schmerzhaften Eingriffen (Thoraxdrainage, Reponierung…) elegant. An Wirkung herantitrieren, Vorschlag zu Dosierung:
- Ketamin 20-30mg iv ODER Esketamin 10-15mg iv Boli
- + Propofol 20-30mg iv Boli
Checkliste APNOE:
1.) Stimulation (Kommandoatmung)
2.) Atemwege freimachen (Esmarch-Handgriff, Guedeltubus, ggf. stabile Seitenlage); Sauerstoffzufuhr erhöhen (wenn nicht bereits geschehen)
3.) Assistierte Beatmung (Masken-Beutel-Beatmung, ggf auch supraglottische Atemhilfen)
4.) Antagonisierung möglich bzw. sinnvoll?
5.) Narkose, Intubation, Kontrollierte Beatmung
Tipps aus der Praxis:
Vorsicht bei Dreifachkombination (Benzodiazepin + Esketamin + Opiat)
Bei älteren Patienten mit Ketamin eher vorsichtig.
Intranasale Gabe nicht nur bei Kindern erwägen!
Fälle aus der Praxis:
Quelle:
Engelen Ch, Fandler M. SOP Analgosedierung in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 2018; 13: 122-124. DOI 10.1055/a-0607-1729
Hallo ihr,
habt ihr gute Erfahrungen mit den 0,05 Midazolam zusätzlich zum Ketanest gemacht? Bei 80kg sind das ja schon stolze 4mg als Bolus..
Finde das unter Umständen (hohes Lebensalter, kardiale Vorerkrankungen, etc.) etwas viel.. Ich selbst (Anästhesist) würde mich wahrscheinlich mit 2 mg und dann ggf nochmal nachjustieren etwas wohler fühlen, bin aber gespannt auf eure Erfahrungen.
Viele Grüße
Hallo Guru,
guter Punkt. Ich glaube das ist – wie du sagst – sehr individuell. Gerade bei schwerer Vorerkrankung ist dein Vorgehen sicherlich eine völlig adäquate Variante!
Hallo, Mida nasal soll wahrscheinlich 0,5 mg/kg sein ? Nicht 0,05 mg/kg wie i.v..? Danke
Hi, 0,05mg war schon richtig. Das Ziel ist hier nur eine geringe Dosierung – primär geht es darum, unerwünschte Nebenwirkungen durch (Es)ketamin zu vermeiden.
Welche Analgosedierung würdet ihr für einen Repositionsversuch eine inkarzerierten Hernie empfehlen? Danke!
Hallo,
da sind wir ehrlicherweise keine Experten. Wie sind deine Erfahrungen, z.B. mit bedarfsadaptiertem Fentanyl?
Hallo liebe Kollegen,
vorab herzlichen Dank für Eure Videos und Präsentationen! Ich wollte fragen, was Ihr zur (Analgo)sedierung im Falle einer notwendigen Kardioversion bei instabilem Kreislauf z.B. bei (noch tolerierter) ventrikulärer Tachykardie geben würdet?
Viele Grüße
Regina (Riegler)
Das ist tatsächlich eine schwierige Frage. Möglichkeiten wären je nach Instabilität z.B. eine niedrige Dosis von Ketamin/Propofol, evtl. auch (niedrig dosiert) Propofol “mono” oder auch Etomidat.
Hallo,
vielen Dank für die Rückmeldung und Deine Fragen! Ich habe nach reiflicher Überlegung eigentlich ehrlich gessgt keinen Fall gefunden, für den nicht eines der o.g. Kochrezepte passt. Wenn Euch was einfällt, gerne melden!
Fragen zu Medikamenten in Schwangerschaft und Stillzeit sind immer spannend. Studien gibt es naturgemäß meist keine und in den meisten Packungsbeilagen ist beides jeweils häufig eine Kontraindikation für den Einsatz. Auf http://www.embryotox.de gibt es hierzu nützliche Informationen.
Grundsätzlich setze ich im Notfall alle der oben genannten Medikamente in allen Abschnitten der Schwangerschaft für eine Analgosedierung/Narkose ein. Bei einmaligem oder kurzzeitigem Gebrauch ist das Risiko für den Foeten aus der Erfahrung sehr gering. Eine Kontraindikation für (Es)Ketamin wäre eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung wie die (Prä)Eklampsie! Werden der Mutter Sedativa/Narkotika oder Opiate peripartal, also kurz vor der Geburt verabreicht, muss natürlich eine mögliche Anpassungsstörung des Neugeborenen mit in Betracht gezogen werden. Ob sich daraus nun eine Notfallsituation konstruieren lässt, die sich ohne Anwesenheit eines darin Erfahrenen (Hebamme/Geburtshelfer/Anästhesist/Neonatologe) oder gar präklinisch abspielt…
Für die Stillzeit gilt eigentlich gleiches. Es bieten sich natürlich kurzwirksame Medikamente wie Propofol eher an als das längerwirksame Midazolam. Eigentlich gehen alle der Mutter applizierten Medikamente oder deren Metaboliten zu einem gewissen Teil in die Muttermilch über. Die Konzentration ist aber meist (und vor allem bei einmaligem Gebrauch) sehr gering und eher unschädlich. Im Umgang mit Schwangeren/Stillenden sehr erfahrene Anästhesisten bestehen in diesem Fall meist auch nicht auf Stillpausen oder Abpumpen und verwerfen der Muttermilch.
Ich hoffe, das hilft weiter!
Grüße
Chris Engelen
„Schmerz oh weh – Analgosedierung im Notfall!“
Hallo zusammen,
tolles Video wie immer und herzlichen Dank, hätte aber gerne trozt. noch was fragen und Zwar welche Unfälle bzw. Notfälle aus Ihrer Erfahung passen die nicht für die o.g. Kochrezepte !? also was von Alternativen gibt es und wann ? dann wie sieht aus bei der Schwangerin in Früh- & Spätschwangerschaft, irgendwelche empfehlwerte Analgosedierung? Herzlichen lieben Dank und weiterhin viel Erfolg.
Liebe Grüße aus Mettmann
A. Salman (Orthopädie / Unfallchirurgie)